重症喂养流程.ppt

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1、应用喂养流程，优化重症营养实践重症医学科重症营养重症患者的代谢特点糖代谢脂肪代谢蛋白质代谢葡萄糖生成增加主要来源肝糖原、少量来源肾糖原胰岛素介导的葡萄糖摄取减少（脑除外）儿茶酚胺等加速脂肪动员组织的脂肪酸利用增加（75~90%）蛋白质的分解增加，合成减少主要是骨骼肌和无脂组织群提供此时所需的氨基酸炎症相关的蛋白合成增加总的特点：分解增加、合成减少需要营养支持治疗应激状态下：大量的儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖等分泌，胰岛素分泌减少重症营养重症患者基础治疗作用机制临床获益药物经济学维护肠屏障功能促进肠道功能恢复代谢支持和代谢调理早期EN显著降低病死率,显著降低感染发生率;24小时内启动早期肠内营养：

2、显著降低病死率显著降低感染发生率有减少住院时间的趋势EN减少患者住院花费GordonDoig教授基于大型研究所作的药物经济学分析：早期EN减少住院费用：14,462美元/患者早期PN减少住院费用：3150美元/患者国际、国内指南均推荐：在患者创伤或者入院后24-48小时内启动肠内营养DoigGS,HeighesPT,SimpsonF,SweetmanEAandDaviesAR.Enteralnutritionwithin24hofICUadmissionsignificantlyreducesmortality:Ameta-analysisofRCTs.IntensiveCareMedicin

3、e2009Dec;35(Issue12):2018-2027.DoigGS,Chevrou-SeveracHandSimpsonF.Earlyenteralnutritionincriticalillness:AfulleconomicanalysisusingUScosts.ClinicoEconomicsandOutcomesResearch2013;5:429-436.ICU中实施肠内营养最常见的障碍启动时机：血流动力学、胃肠功能、腹内压置管困难：幽门后置管不耐受：胃潴留、腹胀、腹泻夜间、周末和节假日：医疗人员不足其他Dhaliwaletal2014Heylandetal2014ICU停

4、留时间>3天的患者，营养方式对比理论普及容易实践差距较大国内数字：2015许媛教授中国150家教学医院ICU调查国外数字：2009全球167个ICU调查报告2015加拿大重症营养指南2016美国重症营养指南如何填平理论和实践的的鸿沟?多个国际指南推荐应用喂养流程2017欧洲重症医学会早期肠内营养临床实践指南MartinCM,DoigGS,HeylandDK,MorrisonTandSibbaldWJ.Multicenter,clusterrandomizedclinicaltrialofalgorithmsforcriticalcareenteralandparenteraltherapy(A

5、CCEPT).CMAJ2004;170(2):197-204.ACCEPT研究使用的重症营养喂养流程：时机和途径研究发现：应用喂养流程，甚至降低了病死率！结合国际指南和国内临床实践，制定适合国内实践的重症喂养流程（2016年1月发布）2016美国成人重症营养指南美国重症医学会美国肠外肠内营养学会联合发布1（2017年1月发布）232016脓毒症与脓毒性休克国际指南美国重症医学会欧洲重症医学会国际拯救脓毒症组织2017欧洲重症患者早期肠内营养实践指南欧洲重症医学会（2017年2月发布）EN喂养流程（征求意见稿，2016年）EN喂养流程（征求意见稿，2016年）EN喂养流程（征求意见稿，2016年

6、）重症患者急性胃肠损伤分级(AcuteGastrointestinalInjury,AGI)Ⅰ级：一个自限性的阶段，但进展为胃肠道功能障碍或衰竭风险较大Ⅱ级：(胃肠功能紊乱)需要干预措施来重建胃肠道功能Ⅲ级：(胃肠功能衰竭)指胃肠道功能经干预处理后不能恢复Ⅳ级：指急剧出现并立即威胁到生命的胃肠道功能衰竭2016美国重症营养指南推荐：使用NRS2002或者改良的Nutric评分，评估患者的营养风险。营养治疗的适应人群有营养风险或预计3天以上不能经口饮食营养支持时机：血流动力学稳定的标准血流动力学稳定（血压企稳MAP>65mmHg，且血管活性药物在减量或撤除过程中）有营养风险或预计3天以上不能经口

7、饮食24小时内使用血管加压药物或者正性肌力药物的休克患者，是否应该使用延迟肠内营养？对于休克尚未得到控制，同时血流动力学以及组织灌注目标尚未达标的患者，建议延迟肠内营养；但是只要休克可以通过液体输注以及血管加压药物/正性肌力药物的使用而得到控制，尽早开始低剂量肠内营养（Grade2D）。2017欧洲重症患者早期肠内营养临床实践指南营养支持时机：胃肠功能评估血流动力学稳定（血压企稳MAP>65mmH