特种设备检验报告及相关标志补领申请表.doc

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1、特种设备检验报告及相关标志补领申请表使用单位（加盖公章）情况核实人联系手机/固话★必要时，我们将联系情况核实人，确认报告及标志补发事宜的真实性，请务必仔细填写。经办人经办人手机经办人所属单位补发报告类别□锅炉□压力容器□起重机械□场（厂）机动车辆□电梯□压力管道□其他：补发标志类别□电梯使用标志□安全合格检验标志□使用证□检验报告□其他：申请补发的理由描述本次拟补发报告清单序号设备注册代码原报告编号备注12345特别申明1.报告补发应慎重，经办人应承诺对申请事项内容真实、完整。2.经核实如实际情况与补发申请信息不符，可终止补发。3.补发报告

2、及标志可能会涉及另外收费，请理解。4.对补领的使用标志或合格证务必进行及时张贴。5.申请单位承诺对补发的检验报告进行妥善保管以避免再次遗失。经办人签字：年月日接收人签字：年月日