2019年成功医保谈判药品及价格.pdf

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1、附件2：协议期内谈判药品部分（一）西药药品分编药品分类药品名称剂型医保支付标准备注协议有效期类代码号XA消化道和代谢方面的药物XA02治疗胃酸相关类疾病的药物XA02B治疗消化性溃疡病和胃食道反流病的药物XA02BC质子泵抑制剂限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞2020年1月1日至乙1艾普拉唑注射剂156元（10mg/支）咽困难的患者。2021年12月31日XA05胆和肝治疗药XA05B肝脏治疗药，抗脂肪肝药甘草酸单铵半胱氨40元(100ml/瓶)；限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患20

2、20年1月1日至乙2注射剂酸氯化钠81.16元(250ml/瓶)者。2021年12月31日2020年1月1日至乙3精氨酸谷氨酸注射剂54元(200ml:20g/瓶)限肝性脑病。2021年12月31日XA10糖尿病用药XA10B降血糖药物，不含胰岛素XA10BFα-葡萄糖苷酶抑制剂2020年1月1日至乙4阿卡波糖咀嚼片*2021年12月31日XA10BJ胰高血糖素样肽-1(GLP-1)类似物限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不2020年1月1日至乙5艾塞那肽注射剂*佳的BMI≥25的患者，首次处方

3、时需由二级及以2021年12月31日上医疗机构专科医师开具处方。限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不2020年1月1日至乙6利拉鲁肽注射剂*佳的BMI≥25的患者，首次处方时需由二级及以2021年12月31日上医疗机构专科医师开具处方。药品分编药品分类药品名称剂型医保支付标准备注协议有效期类代码号限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不2020年1月1日至乙7利司那肽注射剂*佳的BMI≥25的患者，首次处方时需由二级及以2021年12月31日上医疗机构专科医师开具处方。XA10BK钠葡萄糖协同转

4、运蛋白2(SGLT-2)抑制剂2.56元（5mg/片）；2020年1月1日至乙8达格列净口服常释剂型限二线用药。4.36元(10mg/片)2021年12月31日2020年1月1日至乙9恩格列净口服常释剂型*限二线用药。2021年12月31日2020年1月1日至乙10卡格列净口服常释剂型*限二线用药。2021年12月31日XA16其他消化道及代谢用药2020年1月1日至乙11麦格司他口服常释剂型*限C型尼曼匹克病患者。2021年12月31日XB血液和造血器官药XB01抗血栓形成药XB01A抗血栓形成药

5、XB01AC血小板凝聚抑制剂，肝素除外限WHO功能分级II级-III级的肺动脉高压（WHO2020年1月1日至乙12司来帕格口服常释剂型*第1组）的患者。2021年12月31日XB01AD酶类重组人组织型纤溶1399元2020年1月1日至乙13注射剂限急性心肌梗死发病12小时内使用。酶原激酶衍生物（18mg/10ml/支）2021年12月31日2020年1月1日至乙14重组人尿激酶原注射剂508元（5mg/支）限急性心肌梗死发病12小时内使用。2021年12月31日XB02抗出血药XB02B维生素K

6、和其他止血药限以下情况方可支付：1、凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物>5BU的先天性血友病患者。2、获得性血友2020年1月1日至乙15重组人凝血因子Ⅶa注射剂*病患者。3、先天性FVII缺乏症患者。4、具有2021年12月31日GPIIb-IIIa和/或HLA抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者。药品分编药品分类药品名称剂型医保支付标准备注协议有效期类代码号XB03抗贫血药XB03B维生素B12和叶酸2020年1月1日至乙16罗沙司他口服常释剂型*限慢性肾脏病引起贫血的患者。2021年1

7、2月31日XB05血液代用品和灌注液XB05A血液和相关制品羟乙基淀粉130/0.4限低血容量性休克或手术创伤、烧伤等引起的2020年1月1日至乙17注射剂*电解质显著低血容量患者。2021年12月31日XB05B静脉注射液XB05BA胃肠外营养液限经营养风险筛查，明确具有营养风险的肝功多种油脂肪乳(C6～2020年1月1日至乙18注射剂*能不全（严重肝功能不全者除外）患者的二线24)2021年12月31日用药。消化道有功能患者使用时不予支付。30元（100ml/瓶）；复方氨基酸(18AA-限经营养

8、风险筛查，明确具有营养风险的患者2020年1月1日至乙19注射剂70.08元（250ml/瓶）；Ⅴ-SF)。消化道有功能患者使用时不予支付。2021年12月31日133.16元（500ml/瓶）XC心血管系统XC01心脏治疗药XC01E其他心脏疾病用药限二级及以上医疗机构用于规范治疗效果不佳2020年1月1日至乙20重组人脑利钠肽注射剂445元（0.5mg/支）的急性失代偿性心力衰竭短期治疗，单次住院2021年12月31日支付不超过3天。XC02K其他抗高血压药32m