抗高血压药物的合理应用.doc

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1、抗高血压药物的合理应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）在治疗高血压中的应用是否所有的ACEI类药物都是一样的呢？ACEI是目前临床上使用很广泛的一类抗高血压的药物，并且国内外有很多有关ACEI治疗高血压的临床研究，人们对ACEI在治疗高血压或其它心血管疾病中重要作用的认识也不断提高，下面就ACEI在治疗高血压中的应用作简要的概述。    不同类别的ＡＣＥＩ有结构和药理学差异    目前开发出的ACEI，根据ACE上锌离子配体（巯基、羧基、磷酰基）的不同，可以分为三大类。分子结构的不同会影响其药代动力学特点如组织分布和清除方式，从而对各种器官功能产生不同的作用。而各

2、种ACEI的组织亲和力不同，会导致不同的临床疗效。表ACEI分类    ACEI的双系统保护发挥降压和靶器官保护作用    ACEI发挥降低血压的主要作用机制是显著降低循环中的AII水平，从而消除AII对血管的直接收缩。    不同的ACEI抑制血管壁和多种组织（如脑、心脏、肾）中ACE活性显著不同，组织亲和力的ACEI因其对ACE抑制力强，进而能更好地改善血管内皮功能，保护靶器官。    ACEI同时作用于RAS和激肽释放酶-激肽系统（KKS），发挥双系统保护作用    ACEI的双系统保护作用    除了通过减轻血管收缩之外，ACEI可能通过以下机制发挥抗高血压

3、作用：8/8    1.减少醛固酮分泌，从而促进钠排泄或至少减轻血压降低时的反应性肾钠潴留。    2.增加11β羟类固醇脱氢酶-2的活性，从而防止非选择性盐皮质激素受体与氢化可的松结合而增加肾钠排泄。    3.抑制血管扩张后的交感神经系统激活。    4.抑制内源性内皮素的分泌    5.改善内皮功能失调    ACEI组织亲和力与内皮功能保护作用    一项对内皮功能与心血管事件关系进行的研究，通过五年随访，发现内皮功能正常的病人预后要好于内皮功能不良的病人，内皮功能正常的病人需要冠脉造影，PCI的比例为7%，而内皮功能不良的病人为37%，需要CABG的比例分

4、别为0%和15%，具有极显著性差异。同时心梗的发生率分别为11%和20%。    研究者认为，内皮功能不良是心血管事件的独立预测因子，而血流介导的血管扩张（FMD）可用来预测长期心血管事件的危险性。    在另一项研究中，Heitzer等也证明了内皮功能和氧化应激可预测CAD病人的危险性。在4.5年的随访中发现，对乙酰胆碱反应差（内皮功能不良），心血管事件发生率高，但VitC可使预后得到改善。研究者认为，乙酰胆碱诱导的血管扩张，VitC的疗效，年龄可作为心血管事件的独立预测因子。    ACEI可同时干预RAS和KKS系统，增加缓激肽和Ang-（1-7)，拮抗Ang

5、Ⅱ的不良作用，改善内皮功能，减少氧化应激反应，保护靶器官。8/8    在一项ACEI与其他降压药在高血压病人对内皮功能作用的比较研究中发现，仅有ACEI能显著改善内皮功能，其他治疗组钙拮抗剂，β阻滞剂，利尿剂均与未治疗组无显著性差异。    Dzau等认为组织RAS在心血管及肾脏疾病的发生发展中具有重要的作用。对组织RAS的阻断是ACEI作用的主要方面。不同ACEI对组织ACE的结合能力是不同的，ACEI的疗效与其同组织ACE的亲和力有关，与组织ACE亲和力越高的ACEI，对组织ACE的阻断越完全，疗效越好。    各种ACEI之间也是有区别的，选择组织亲和力高的

6、ACEI制剂能获得更好的临床疗效。    在所有的ACEI中，羧基ACEI的组织亲和力较高，其中喹那普利、贝拉普利?的亲和力最高；而巯基和膦酸基ACEI的组织亲和力较低。各种ACEI对组织KKS亲和力的排序与对组织RAS的亲和力完全相同，贝拉普利=喹那普利>雷米普利>培哚普利>福辛普利>卡托普利。Horning等的研究证明：高组织KKS亲和力的喹那普利能更好地提高缓激肽（BK）的生物利用度，增加NO、前列环素和EDHF的释放，优于低组织KKS亲和力的依那普利。高组织亲和力的ACEI对内皮功能的改善作用更强，如贝拉普利已在中国广泛应用了十多年，是国内可选用的ACEI中

7、组织亲和力最高的ACEI。     ACEI是唯一拥有全部6项强适应证的药物。    这一理论得到了多项临床试验的证实，例如BANFF试验8/8    ACEI在高血压治疗中具有重要地位    大量临床试验结果证实ACEI可作为高血压治疗的一线治疗药物，对于具有合并症的高血压患者，JNC7（美国高血压预防、检测、评价和治疗全国联合委员会第7次报告）根据循证医学的证据，为六大类抗高血压药物推荐了强适应证，见下表。强适应证利尿剂β受体阻滞剂ACEIARBCCB醛固酮拮抗剂临床试验依据心力衰竭■■■■ ■ACC/AHA心衰指南,MERIT-HF,COPERNICUS,