关注留守儿童的问卷调查.doc

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1、关注留守儿童的问卷调查注:此表将作为老师了解孩子和家庭教育的重要资源.也是老师为孩子设计个性化教育方案的依据,因此请家长朋友们认真如实的填写.1、你的父母不在你的身边的原因：（）A、有一方打工B、双亲打工C、父母离异D、有一方去世E、父母都去世2、你的父母不在你身边时，你和谁生活在一起：（）A、祖父母（外祖父母）B、单亲C、兄长姐姐D、其他亲戚E、自己住3、你父母外出打工，多久回来一次：（）A、一月B、半年C、一年D、一年以上4、与父母的沟通属于：（）A、经常沟通B、很少沟通C、无法沟通5、你帮家长作家务吗：（）A、

2、经常做B、很少做C、从没做过6、你感到孤独吗？（）A、经常B、有时C、不足道7、如果你未来的学习生活目标和父母的意愿不一致时，你如何选择？（）A、按父母的意愿安排学习生活B、随心所欲，自己作主C、主动与父母交流沟通，争取支持与理解8、你给父母洗过脚吗？（）A、洗过B、经常洗C、没洗过9、你认为雷锋精神过时了吗？（）A、过时B、不过时C、不但不过时而且应大力提倡10、如果有陌生人向你求助，你会怎么做？（）A、帮助他B、拒绝提供帮助C、想帮助，又害怕上当D、事不关己，不操那份心11、如果你手头有一笔钱、怎样利用它？（）A

3、、买学习用品B、买衣服C、想怎样花就怎样花D、花钱要大方些、免得让同学瞧不起12、你对于在自己最不满意的地方？（）A、学习成绩B、相貌体形C、健康D、性格E、朋友不多13、你有知心朋友吗？（）A、很多B、有，但不多C、没有D、无所谓14、你对自己目前的学习与生活状况：（）A、很满意B、不满意，想改变环境C、不满意但无可奈何D、无所谓E、还凑合15、你对班主任、代理家长（监护人）满意程度如何评价？（）A、十分满意B、满意C、不满意D、十分不满意E、没有意见或不愿评价16、你休闲时间最喜欢做什么事情？（）A、上网B、看报

4、刊杂C、参加体育活动D看电视E、其它17、你对父母外出打工的态度是？（）A、支持B、不支持C、无所谓D、不表态18、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么?（）A、孤单没人聊天　B、生活没人照顾　C、学习没人指导监督D、其他　19、如果考试没考好，大多情况下，你认为是什么原因造成的?（）A、自己平时不够努力B、没有老师或家长指导C、客观原因D、自己本来就不行20、你对学习的态度?（）A、听老师话，十分刻苦B、听老师话，比较刻苦C、一般，不爱听老师话D、不努力，不爱听老师话21、你觉得身边的人关心你吗?（）A、从不关心

5、B、很少关心C、偶尔关心D、很关心22、你最感谢的人是谁?（）A、父母　　　B、在家照顾自己的人C、老师　　D、其他人23、你是否觉得自己很棒、很优秀?（）　　A、我很棒，我做的很好　B、我做的很一般C、我做的比很多人差　D、我做什么都不成功24、喜欢上学吗？感谢老师吗？（）　A、喜欢，感谢　　B、不喜欢，但是感谢C、喜欢，不感谢　D、不喜欢，不感谢25、你的烦恼主要来自哪些方面？（）A、家庭B、同学C、老师D、学习26、你遇到困难的时候，最先向谁求助?（）A、给父母打电话B、老师C、亲戚D、自己解决27、有没有在课

6、后复习知识？如果没有，是什么原因呢？（）　A、经常复习　　B、很少复习，没时间C、偶尔复习，想不起来　D、很少复习，不喜欢28、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做?（）A、承认错误，下次不再犯B、有点气愤，但只在心里想C、无所谓，听完就算D、当面顶撞29、你平常如果生病了，会怎么办?（）A、忽略，无所谓B、自己配药C、看医生，抓药D、打电话给父母30、你和你周围同学相互之间攀比主要表现在那些方面？（）A、学习B、穿着打扮C、消费水平留守儿童签名：