调查问卷(表格).doc

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1、.附件3道里区社区卫生诊断工作调查问卷（2016）街道/乡镇:居委会/行政村（社区/行政村）:单位名称：（医院/学校/机关/事业单位/企业）您好！道里区卫生计生委正在进行社区卫生诊断工作，本次调查的数据能够使医护人员尽早发现影响您及家人健康的危险因素，通过及时采取有效的干预措施，达到“未病先防”的服务目标。您回答的内容将会被严格保密，不会对个人产生任何不利影响。感谢您的支持与配合！如果您们愿意参加本次调查，请签名_____________（01），联系方式____________。请签名_____________（

2、02），联系方式____________。请签名_____________（03），联系方式____________。请签名_____________（04），联系方式____________。请签名_____________（05），联系方式____________。请签名_____________（06），联系方式____________。（01为户主，其他按调查顺序）调查员/质控员填写：□问卷完成情况：①自填完成②因文化程度低，面对面调查调查时间：年月日调查员：质控员：..填报说明一、家庭问卷编码说明1、道里

3、区编码：2位□□，为02；2、社区卫生服务中心编码：2位□□，为01-20，详细如下：社区编码社区编码社区编码社区编码安静安和01新阳06新华11正阳16建国02康安07新农12爱建17抚顺03新发08兆麟13城乡18斯大林04通江09榆树14工程19工农05太平10群力15共乐203、居委会编码：1位□，1-3（自编）；4、家庭编码：4位□□□□，按照顺序从01开始编码，0001-9999。二、个人问卷编码说明个人问卷编码为家庭问卷编码+2位□□（按照顺序从01开始编码，01-99），即02□□□□□□□□□。三

4、、民族编码民族编码参照“民族编码列表”进行填报；四、疾病编码疾病编码参照“ICD-10编码”进行填报。..家庭问卷编码02□□□□□□□02□□□□□□□道里区社区居委会家庭编码第一部分：家庭一般情况表1家庭一般情况调查1.调査前半年内，常住在家里的人数：人（包括没有户籍但在您家居住半年以上的人）;2.您家实际生活用房建筑面积约平方米？（建筑面积=使用面积XI.33(多层住宅或是不带电梯的楼房)建筑面积=使用面积XI.59（塔楼或是带电梯的住宅）;结3.您家饮水主要类型：①自来水②桶装水③井水④其他;结4.您家使

5、用厕所情况：①室内厕所②室外厕所③公共厕所;5.从您家到最近的医疗点采用适宜方式最快需要分钟？6.去年一年内，您的家庭用于药品、医疗服务及用品支出共为元？7.其中：自费支出元？8.该自费支出占您家实际总收人的比例大约是（％)？..住户成员编码（01为户主，其他按调查顺序）010203040506个人问卷编码：家庭问卷编码+2位□□（按照顺序从01开始编码，01-99）1住户成员姓名：（01填写户主的姓名）      2与户主关系：①户主②配偶③子女④孙子女⑤父母⑥祖父母⑦兄弟姐妹8)其他      3询问的问题是否

6、将由本人回答：①自己回答②由他人代答      4性别：①男②女      5出生年月：年/月（如代答者不清楚则不可代答本问卷）//////6民族：（填写具体民族名称）（如代答者不清楚则不可代答本问卷）      民族编码      7您目前参加的社会医疗保险是？①无②职工基本医疗保险③大病医疗保险④公费医疗⑤劳保医疗⑥合作医疗⑦其他社会医疗保险8)低保医疗救助      8您是否购买过商业医疗保险？①购买②没有购买99)代答者不清楚（答②或99者跳问表2B)      第二部分住户成员健康询问调查表表2A住户成员

7、个人基本情况调查民族编码列表....代码民族代码民族代码民族01汉族15土家族29柯尔克孜族02蒙古族16哈尼族30土族03回族17哈萨克族31达斡尔族04藏族18傣族32仫佬族05维吾尔族19黎族33羌族06苗族20傈僳族34布朗族07彝族21佤族35撒拉族08壮族22畲族36毛难族09布依族23高山族37仡佬族10朝鲜族24拉祜族38锡伯族11满族25水族39阿昌族12侗族26东乡族40普米族13瑶族27纳西族41塔吉克族14白族28景颇族42怒族..表2B住户成员既往慢性病患病情况调查住户成员编码（01为户主

8、，其他按调查顺序）0102030405061您是否患有高血压？①是②否（答2跳问3题）       查填高血压疾病编码（参照ICD-10编码）      2哪里诊断？（此题可多选）①社区卫生服务中心②社区卫生服务站③区医院或二级医院④三级综合或专科医院⑤中医医院⑥企事业单位医院/保健站⑦其他3您是否患有糖尿病？①是②否（答2跳问5题）       查填糖尿病