急性心肌梗死急诊PCI（59页）.ppt

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1、急性心肌梗死急诊PCI1急诊PCI的依据与目的根据体表心电图判断IRA及病变部位抗栓治疗其它药物治疗急诊冠状动脉造影诊断性血管造影评价直接、延迟或择期PCI操作技术心原性休克十.经皮血流动力学支持装置十一.无复流的药物治疗十二.食饵血栓抽吸术十三.急性心肌梗死患者的CABG十四.二级预防要点2一、急诊PCI的依据与目的溶栓治疗的主要缺点包括：只有1/3的STEMI患者接受了溶栓治疗20%的梗死相关动脉（infart-relatedartery，IRA）仍然闭塞，再通后还有45%IRA的前向血流仅为TIMI２级血管再通的中位数时间为45分钟缺乏快速预测再灌注

2、的指标15%30%的患者再次发生心肌缺血0.5%1.5%的患者发生致命性颅内出血3急诊PCI策略急诊PCI策略包括：直接PCI、补救PCI、即刻PCI和延迟PCI（表1）目的是尽快可靠地开通IRA，重新建立有效的心肌灌注，达到挽救患者的生命并且改善其远期预后易化PCI是指先药物治疗后按计划即刻施行PCI，但是由于概念的泛化，目前不再主张使用这个术语4表1STEMI的PCI方法直接PCIPCI前未行溶栓治疗补救PCI溶栓治疗失败后患者仍有持续性心肌缺血而12小时内做PCI即刻PCI溶栓治疗成功后即刻对严重残余狭窄施行PCI延迟PCI溶栓治疗后17天对严重

3、残余狭窄施行PCI5直接PCI的优点应用于不宜溶栓的患者，即扩大了治疗范围可以即刻了解冠状动脉解剖状况，同时评估左心室功能，因而可以进行早期危险分层迅速使IRA再通，并且达到TIMI３级血流心肌缺血复发、再梗死和再闭塞发生率低高危患者存活率较高心肌再灌注损伤和心脏破裂的发生率低致命性颅内出血风险降低缩短住院天数6直接PCI的优点直接PCI是一种抢救性的治疗手段，手术死亡率可以达5%，因此应当重视直接PCI术前、术中和术后的每一个环节，力求迅速、安全和有效7二、根据体表心电图判断IRA及病变部位根据体表心电图判断IRA及病变部位，对于危险性分层以及预测患者可能

4、出现的结果，具有重要意义例如，左主干或前降支近段急性闭塞的患者，最常见的后续结果是急性左心功能衰竭和心源性休克，往往需要采用药物方法和器械辅助方法来帮助患者的稳定血流动力学状态而右冠状动脉近段急性闭塞的患者，容易合并右心室心肌梗死和缓慢性心律失常，在PCI开通IRA后发生无复流的比例明显增高需要强调的是，一定要动态比较发病后的多份体表心电图变化，提高评估准确性8左主干病变典型的心电图左主干病变典型的心电图改变为：aVR导联ST段抬高，同时I、II、V4-V6导联ST段压低。如果同时伴有V1导联ST段抬高，则aVR导联ST段抬高的程度应当大于V1导联。9前降支

5、开口或近段病变的心电图前降支开口或近段病变的心电图表现为：ST段抬高1mm最常见于V2导联，其次为V3、V4、V5、aVL、V1和V６导联，V2、V3导联抬高程度最大aVL导联ST段抬高，下壁导联ST段下移如果V1导联ST段抬高同时伴有aVR导联ST段抬高，则前者抬高程度应当大于后者10回旋支病变的心电图回旋支病变的心电图表现为：II、III和aVF导联ST段抬高，但是没有aVL导联ST段下移，并且III导联ST段抬高程度与II导联相当可以伴有心前导联ST段下移。有时回旋支闭塞时，可以表现为“假性正常”11右冠状动脉近段病变的心电图右冠状动脉近段病变的心电

6、图可以表现为：II、III和aVF导联ST段抬高，III导联ST段抬高的程度大于II导联，同时伴有I和（或）aVL导联的ST段下移右室导联ST段抬高。如果是右冠状动脉开口急性闭塞，还可以表现为V1导联ST段抬高12三、抗栓治疗抗栓治疗是整个直接PCI围手术期非常重要的一环，包括:抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷和糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂）和抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素和比伐卢定）13阿司匹林阿司匹林主要通过抑制血小板中血栓烷A2（TXA2）的生成，来抑制血小板聚集并起到抗血栓形成的作用大剂量（>160mg）阿司匹林可以不可逆地抑制TXA2的生成。阿

7、司匹林口服后需要２个小时才能达到最大作用。即刻嚼服大剂量阿司匹林，几乎可以同时发挥抗血小板的作用目前没有证据表明急诊状态下口服阿司匹林肠溶制剂，可以达到与应用非肠溶制剂同样的效果。因此，一旦诊断STEMI，如果没有用药禁忌证，应即刻嚼服300mg非肠溶制剂的阿司匹林PCI术后，应当每日给予300mg阿司匹林口服。金属裸支架置入后至少一个月、雷帕霉素洗脱支架置入后3个月、紫杉醇洗脱支架置入后6个月。之后应当每日100mg长期口服14氯吡格雷氯吡格雷抑制血小板的二磷酸腺苷受体抑制血小板聚集，用药后6个小时开始发挥其临床抗血栓作用口服300mg负荷剂量有助于加速其

8、抗血栓作用。因此，一旦诊断STEMI，如果没有用药禁