糖皮质激素在疼痛治疗中的合理应用.ppt

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1、糖皮质激素在疼痛治疗中　　　的合理应用皮质类固醇局部病灶注射是临床疼痛治疗常用手段自从1952年RobecciandCapra首先应用氢化可的松神经根周围注射治疗腰椎间盘突出症以来，皮质类固醇局部注射已广泛用于各种脊柱病变引起的颈肩、背痛，包括神经根病变、椎管、椎关节病变等，取得许多成功的经验。神经根炎症发病机制在神经根病变部位，SP、磷脂酶A2、前列腺素等炎性物质的生成增加，从而增强脊髓背角神经元的反应性，使中枢对疼痛的敏感性增加。皮质类固醇治疗机制1.抑制磷脂酶A2、前列腺素等炎性物质的生成，具有抗炎作用和稳定细胞膜作用。

2、2.抑制受损感觉神经异常放电，从而阻止疼痛神经纤维的传递。皮质类固醇治疗机制3.直接作用于病变神经根部位，减轻神经根的水肿，改善损伤神经根的血流量。4.作用于神经膜，直接阻断脂质过氧化，有效阻止痛敏、超敏状态的进展，从而缓解神经根炎性疼痛，改善神经根病变患者的症状。皮质类固醇治疗机制5.稳定细胞膜Ca“通道促进Ca“外移减轻Ca2+超载后引发的一系列有害反应。适应证主要是神经根及骨关节病变引起的疼痛1、慢性颈肩、背痛。疗效最好的是神经根型颈椎病、椎间盘突出症，尤其是伴有根性神经痛、坐骨神经牵拉试验阳性的椎间盘突出症。2、急性神经根

3、痛、椎间盘突出症，神经根性痛复发加重的慢性背痛以及慢性颈椎关节病变3、四肢骨关节病变及软组织疼痛合理使用如何有效地实施皮质类固醇局部病灶注射治疗涉及以下几个方面：1、正确地选择皮质类固醇制剂的种类与剂量、注射容积及配伍、给药次数及间隔、确定注射部位以及是否在x线透视引导下操作等。合理使用2、制剂的选择和用药方案（1）不宜选用可溶解的皮质类固醇制剂，因为可溶解的皮质类固醇制剂有以下缺点：①可迅速从椎管清除。②在动物鞘内注射时可导致节段性痛觉过敏。合理使用（2〕皮质类固醇的混悬液制剂不易溶解，在神经根病变部位停留时间长，可有效延长镇痛

4、作用时间，而且安全有效。虽然从理论上说，受损神经根周围的皮质类固醇剂量越大，止痛作用应越强，但理想的药物剂量与剂型尚未确定。临床常用的用药方案皮质类固醇+局麻药皮质类固醇+局麻药+维生素B12可用于不同部位的疼痛治疗。常用注射部位颅神经：三叉神经、舌咽神经脊神经：根、干及周围神经关节腔激痛点硬膜外隙介入治疗皮质醇分类(GCS)类别药物等效剂量抗炎强度水盐代谢半衰期分作用时间短效可的松25mg0.80.8908-12h氢化可的松20mg1.01.0908-12h中效强的松5mg40.6＞20012-36强的松龙5mg40.6＞200

5、12-36甲强的松龙4mg50.5＞20012-36曲安奈德4mg50＞20012-36长效地塞米松0.75mg300＞30036-54得宝松0.6mg350＞30036-54常用处方得保松1ml+2%Lidocain1-3ml+VitB120.5mg用N.S稀释至5-12ml(1-2个部位).地塞米松5mg+2%Lidocain1-3ml+VitB120.5mg用N.S稀释至5-12ml(1-2个部位).得宝松药理特点得宝松是复方制剂倍他米松磷酸钠2mg为水溶性，释放迅速二丙酸倍他米松5mg为脂溶性，难溶于水，释放缓慢抗炎作用强

6、，起效迅速，作用持久。单次用量少，对水盐代谢和HPA轴影响小。技术操作多数医生赞成在椎管介入治疗时要进行硬膜外造影术，除了可确保注射液到达预期的病变侧和病变水平外，硬膜外造影术尚可使药物意外注入血管和蛛网膜下腔的危险降至最小。通过回抽的方法检测并预防药物误入血管内极不可靠，约有50％的可能出现错误的阴性结果。技术操作一项调查显示，有部分医学中心赞成在施行硬膜外治疗时使用导管给药。放置硬膜外导管可在无透视引导的情况下使硬膜外间隙定位错误降到10％以下，而不使用导管定位时失败率可达26％一53％。技术操作定位在接近受损神经根的水平，当

7、穿刺针进入硬膜外间隙或病灶注射药物时，患者可能出现异感或疼痛短暂加重的情况。鞘内注射皮质类固醇可能产生神经毒性，注射前先给予小剂量局麻药试验剂量以排除误入蛛网膜下腔的可能，5分钟内若无脊麻征，方可注入皮质类固醇制剂。10—15分钟后神经根症状减轻即可证明药物已经到达受损神经根处。局麻药作用减退后，患者神经症状可能再现甚至短暂的加重，之后症状再逐渐改善。技术操作治疗1至数周后应对患者再次进行评估，若症状显著改善，无需再次进行注射治疗，因为许多患者的症状即可持续好转。若首次注射后症状无改善，特别是注入皮质类固醇+局麻药后症状无明显缓解

8、者，理应再次进行治疗。这可能是因为药物未能到达病变神经根部位，对此可以选择再次治疗2-3次，并在治疗后1—3周重新评估，如继续好转，完全可以结束治疗。疗效评估治疗前应就患者的疼痛程度进行评估，内容包括以下半定量指标：弯腰的程度、引起疼痛时抬腿高度、