企业基本情况调查表.doc

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1、附件三：企业基本情况调查表一、企业基本情况栏（在需要选择的类别□前面打勾）企业名称企业现所在地市及办公地址注册时间报表填写联系人姓名固话电子邮件地址手机企业法人姓名性别最高学历手机主营业务范围或主导产品企业占地面积办公（□前划√）厂房（□前划√）□自建□租用□自建□租用□无厂房注册资本万元企业产值规模（□前划√）□大□中□小1000万以上500-999万500万以下经济类型□国有是否改制□是改制方式兼并收购□破产□债转股□其它□是否上市□是□否□正在进行改制后形式□集团公司□股份公司国有控股比例%□否□外资（含港澳台）投资形式（□前划√）□独资□合资□合作投资来源国别外

2、资控股比例%□民营或股份制□有限责任制□合伙制□其它主指标名称2016年2017年2018年要经济指标1.总产值（万元）（现价）2.其中主要产品产值占总产值比例3.增加值（万元）（现价）4.销售收入（万元）（现价）5.利润率（利润/销售收入）6.出口交货值（万元）（现价）7.资产合计（万元）（流动资产与固定资产）从业人员及结构从业人员年末人数人员结构：技术人员占比管理人员占比工人占比学历结构：硕士及以上学历占比本科学历占比大专及以下学历占比从业人员年工资总额（万元）年引进本科及以上学历人数二、企业融资经历融资经历及意向融资时间融资金额融资对象（投资人）无有无有三、企业股

3、东基本情况股东名称出资额所占比例出资形式说明注：出资形式为：A货币B实物C知识产权D土地使用权E其他本企业主要股东是否同时经营着多家企业？如是，列出企业①；②。四、企业研发投入与产出情况年份指标2015年2016年项目名称投入研发经费（万元）研发经费占主营业务收入比例研发经费主要来源（□前划√，可以多选）□自有资金%□国家拨款%□其它专项基金%□上市融资%已经申请及拥有专利数实用新型专利项已产业化应用的专利数项发明专利项正在产业化的专利数项专利总项数项尚未产业化的专利数项专利名录①②③④平均推出新产品周期个月企业研发中心级别（□前划√）□国家□部级□省级□市级□与省工研

4、院合作□企业内部□无研发机构研究合作关系（划“√”）研究院所大学行业机构其它企业其它机构无联系省内省外在研项目名称及进度（不够可自行添加）①②③五、企业（或科研院所）主要产品状况指标名称主要产品1主要产品2主要产品3产品名称2015年销售收入2015年占总销售收入的比例占国内市场份额（估计）占国际市场份额（估计）在国内（外）的排名或地位国内国外国内国外国内国外主要销往国内地区主要出口国别产品的核心技术是否企业自有产品的关键部件来自于（□前划√）□国内□国外□国内□国外□国内□国外产品目前技术状态（划“√”）创新、领先升级换代即将淘汰主要原材料省内配套比例（%）（%）（%

5、）（%）省内无法配套的主要原因是主要原材料和中间品供应来源地区属于何种产业链条？处于产业链条的位置？请写出具体内容。产品性质中间产品（划“√”）终端产品系统集成或解决方案仅提供技术研发或技术方案或技术服务咨询产品附加值高中低□高□中□低□高□中□低□高□中□低产品生产方式（划“√”）贴牌生产自有品牌自主生产合作生产（外包生产）是否为国内（外）知名品牌□国内□国外□国内□国外□国内□国外产品未来的发展方向主要生产装备及工艺在同行业中的先进程度□国际领先□国内领先□省内领先□一般水平□比较落后□应淘汰的装备四、企业研发或投资项目建设情况1、项目名称：建设状态预建（进展状况）

6、在建（进展状况）□正在向申报□已获得批复□正在筹措资金预计何时建成：已完成进度：项目性质（□前划√）□技改项目□科研项目□新品生产投资项目□其他（请注明）投资来源计划投入建设资金万元资金来源：目前资金落实情况建成后预计实现销售收入需要政府提供的帮助是？2、项目名称：建设状态预建（进展状况）在建（进展状况）□正在向申报□已获得批复□正在筹措资金预计何时建成：已完成进度：项目性质（□前划√）□技改项目□科研项目□新品生产投资项目□其他（请注明）投资来源目前资金落实情况建成后预计实现销售收入需要政府提供的帮助是？备注：如果需要请再续上表。填表时间：年月日