临床用血申请单.doc

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1、XXXXXX医院临床输血单门诊号/住院号：科室：床号：输血申请：姓名：性别：年龄：ABO血型：RH（D）：输血史：妊娠史：输血目的：临床诊断：输血适应症RBC：*1012/LHG：g/LHCT：%PLT:*109/LAPTT:秒TT:秒Fbg：g/L（申请血浆需填写）输血前检查ALT：U/LHBsAg：抗HIV：抗-HCV：梅毒：用血类别和用血量红细胞悬液：U全血：ml▲请严格按照规定申请与审批用血：1、同一患者日申请输血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血2、同一患者日申请输血量在800毫

2、升至1600毫升的，需科主任核准签发。3、同一患者日申请输血量达到或超过1600毫升的，由科主任核准签发，并上报医务部门签字批准。科主任：医务科：血浆：ml血小板：治疗量洗涤红细胞：U冷沉淀：U其他：用血时间常规用血：年月日手术备用：年月日紧急输血：年月日申请医师：申请时间：审核医师：审核时间：标本采集人：标本采集时间：配血记录：供血者受血者第一配血复查配血配血时间发血者取血者取血时间血型血袋号血量失效日期血型结果配血者结果配血者ABORhABORh