骨科大手术VTE预防指南_2016版.ppt

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1、《骨科大手术VTE预防指南（2016版）》南通六院关节外科指南背景2009版《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》推广以后，我国THA术后DVT发生率由20.7-47.1%降低到2.4-6.3%；TKA术后DVT发生率由30.8-58.2%降低到3.19%。抗凝治疗降低了VTE及患者死亡率的发生，减轻了患者痛苦，降低了医疗费用。随着新型抗凝药的研发和应用，抗凝理论的进展，中华医学会骨科分会于2015年启动指南更新项目的研究，并以美国胸科医师协会ACCP和美国医师协会AAOS指南为参考，推出来2016版国内指南。概念骨科大手术指THA、TKA和髋部骨折手术HFS（股骨颈、转子间、转支下

2、骨折内固定手术）；VTE血液在静脉血管中不正常凝结，使血管完全或不完全堵塞引起的疾病。包括DVT和PTE两种类型，他们说VTE在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。流行病学骨科大手术VTE发生率在欧美DVT2.22-3.29%，PTE发生率0.87-1.99%，致死性PTE0.3%；亚洲DVT1.4%，PTE发生率1.10%；我国DVT1.8-2.9%明显低于欧美，说明抗凝治疗是有效的。VTE危险因素VTE危险因素：静脉内膜损伤、血液瘀滞、高凝状态。评估表Caprini。静脉内膜损伤：创伤、手术、化学损伤、感染；血液瘀滞：VTE病史、手术使用止血带、瘫痪、制动；高凝状态：高龄、肥胖、

3、怀孕、肿瘤、麻醉、中心静脉致管、人工血管或血管内移植物、红细胞增多症、巨球蛋白血症、骨髓增生异常综合征；Caprini评分表Caprini表危险因素总分0-1分DVT发生率<10%，低危，尽早活动+物理预防2分DVT发生率10-20%，中危，药物预防+物理预防3-4分DVT发生率20-40%，高危，药物预防+物理预防超过5分DVT发生率40-80%，死亡率1-5%，极高危，药物预防+物理预防DVT预防措施一般措施物理措施药物措施DVT预防措施一般措施1、手术操作规范，减少血管内膜损伤；2、正确使用止血带；3、抬高患肢，促进血液回流；4、指导早起康复；5、适当补液，避免血液浓缩；DVT预

4、防措施物理预防1、足底泵、弹力袜、间隙充气加压装置；2、一般不单独使用，除非合并高危出血、凝血功能异常；3、禁忌症或慎用：心衰、肺水肿、下肢严重肿胀、DVT、PTE、血栓性静脉炎、局部感染、新的皮瓣移植、坏疽、下肢血管严重硬化、下肢严重畸形、其他缺血性疾病如糖尿病；DVT预防措施药物预防当抗凝治疗的收益大于出血风险时方可使用！出血风险大出血病史；严重肾功能不全；联合应用抗血小板药物；手术因素—出血、范围大、翻修药物类型肝素、低分子肝素、Xa因子抑制剂、维生素K拮抗剂、抗血小板药物DVT预防措施普通肝素：可以降低下肢DVT形成的风险，但目前临床已减少应用。使用时应高度重视以下问题：①常规

5、监测活化部分凝血酶原时间，以调整剂量；②监测血小板计数变化，预防肝素诱发血小板减少症引起的血栓事件和出血事件；③治疗窗窄，有增加大出血发生的风险，如应用后引起严重出血，则可静脉滴注硫酸鱼精蛋白进行急救。低分子肝素：采用皮下注射的方式应用，可以显著降低骨科大手术后患者DVT与PTE的发生率，且不增加大出血发生风险。低分子肝素的特点：①可根据体重调整剂量；②严重出血并发症少，较安全，但仍必须注意小概率的肝素诱发血小板减少症的发生；③一般无须常规血液学监测，有出血倾向时检测血小板计数。DVT预防措施Xa因子抑制剂：治疗窗宽，剂量固定，无须常规血液学监测。Xa因子抑制剂可分为两种：①直接Xa因

6、子抑制剂，如利伐沙班、阿哌沙班，阿哌沙班是国内最新的可用于骨科大手术后VTE预防药物；口服，应用方便；与华法林相比，药物及食物相互作用少。②间接Xa因子抑制剂，如磺达肝癸钠，安全性与依诺肝素相似。对于重度肾功能不全，肌酐清除率<20ml/min的患者，禁忌使用磺达肝癸钠；肌酐清除率<15ml/min的患者，不建议使用直接Xa因子抑制剂。抗血小板药物：阿司匹林主要通过抑制血小板聚集，发挥抗动脉血栓作用，在VTE预防上有一定作用。阿司匹林可以用于下肢静脉血栓的预防。DVT预防措施维生素K拮抗剂：华法林，可降低VTE的发生风险，但有增加出血风险趋势。其价格低廉，可用于长期下肢DVT预防。维生

7、素K拮抗剂的不足：①治疗剂量范围窄，个体差异大，需常规监测国际标准化比值（internationalnormalizedratio，INR），调整剂量控制INR在2.0～2.5，INR＞3.0会增加出血风险；②易受药物及食物影响；③显效慢，半衰期长。需注意的是，如应用该药物，则在手术前20h必须使用。药物预防的注意事项（1）由于各种抗凝药物作用机制、分子质量、单位、剂量等存在差异，且每种药物均有其各自的使用原则、注意事项及不良反应，所以在应用时