肾性骨病诊断与防治.ppt

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1、肾性骨病的诊断与防治KDIGO指南解读KDOQI和KDIGO是由NKF共同指导下两个指南2003年,KDOQI(KidneyDisease:OutcomesQualityImprovementguidelines)关于CKD-MBD的指南发表2009年,KDIGO(KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes，全球提高肾脏病预后组织)CKD-MBD（慢性肾脏病矿物质机骨代谢紊乱）指南发表指南发展史指南发展史1995:工作组开始书写DOQI(Dialysisoutcomesqualityinitiatives)指南，用于提高和标化ESRD病人

2、的治疗1997:发表首个指南,内容包括血液透析充分性,腹膜透析充分性,血管通路和贫血2000:KDOQI(Kidneydiseaseoutcomesqualityinitiatives)发表CKD病人的营养治疗指南2007:KDOQI发表糖尿病指南,至此,对CKD病人共发表13个指南2003:KDOQI发表CKD-MBD指南.KDIGO组织旨在提高全球CKD病人治疗2009:KDIGO发表CKD-MBD指南升高FGF-23PTH血磷降低:活性维生素D血钙冠状动脉钙化主动脉钙化异常钙质沉积骨组织学异常矿化转换容量骨密度减低MoeS,etal.KidneyInt.2006;6

3、9:1945-1953慢性肾脏病矿物质及骨代谢紊乱(CKD-MBD)KDIGO临床实践指南慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）的诊断、评估、预防和治疗3.1CKD-MBD的诊断：生化指标异常3.2CKD-MBD的诊断：骨3.3CKD-MBD的诊断：血管钙化4.1CKD-MBD的治疗：以降低过高血磷，维持正常血钙为目标4.2CKD-MBD中PTH水平异常的治疗4.3使用双膦酸盐、其他治疗骨质疏松药物以及生长激素治疗骨病5肾移植相关性骨病的评价和治疗CKD-MBD的概念CKD-MBD的定义：由肾功能下降引起的矿物质和骨代谢异常的系统性病变。可有：①钙、磷、PTH和维

4、生素D代谢异常。②骨的转换、矿化、容量、线性生长或强度的异常。③血管或其他软组织的钙化。肾性骨病的概念肾性骨病是特指CKD患者的骨形态学改变是CKD-MBD中的骨骼病变，通过骨活检和骨组织学分析诊断肾性骨病（肾性骨营养不良）高转运骨病低转运骨病：包括铝相关骨病混合性骨病透析相关淀粉样变肾性骨病的分类分类原则疾病名称病理生理分类高转运骨病低转运骨病病理解剖分类纤维性骨炎无动力骨病软骨病病因学分类甲旁亢甲旁减等活性VD缺乏铝中毒活性VD适于高转运骨病及低转换骨病中非铝中毒软骨病的防治ClassificationofRODTMVTurnoverHighNormalLowMine

5、ralizationNormalAbnormalVolumeHighNormalLowSlidecourtesyofSusanOtt高转运骨病—纤维性骨炎成骨细胞活跃→大量骨样组织形成，并矿化成骨组织破骨细胞活跃→骨吸收增加，形成大量囊腔纤维组织广泛增生——（囊性）纤维性骨炎低转运骨病—无动力型骨病新生类骨质缺乏见于：甲状旁腺功能减退铝蓄积肾性骨病的发病机制继发性甲旁亢发病机制低钙血症及钙敏感受体下调：低钙（高磷、VD缺乏、胃肠吸收）促进PTH释放及合成，抑制PTH降解，促进甲状旁腺组织增生高磷：刺激PTH合成，参与甲状旁腺组织增生维生素D缺乏：降低对PTH合成分泌的抑制

6、，降低对甲状旁腺细胞增生的抑制，降低钙吸收及骨钙释放FGF-23合成增多PTH清除减少及PTH抵抗甲状旁腺自主性增生：弥漫—结节—腺瘤---腺癌NormalSecretoryCellsEarlyNodularityDiffuseHyperplasiaNodularAdaptedfromRodriguezM,etal.AmJPhysiolRenalPhysiol.2005;288:F253-F265.DecreasedVDRandCaSR甲状旁腺在CKD进程中的变化肾性骨病的发病机制低转化骨病的发病机制无动力性骨病（ABD）：PTH绝对（骨骼PTH抵抗）或相对低下糖尿病、V

7、D或钙磷结合剂应用不当、高钙透析骨软化症：铝沉积于骨及甲状旁腺，抑制成骨细胞功能，阻碍羟基磷灰石结晶的生长，抑制PTH分泌肾性骨病的临床表现肌肉骨骼症状骨痛、骨折；肌病；关节炎；自发性肌腱断裂；骨骼畸形皮肤瘙痒转移性钙化见于软组织及正常钙化组织，钙化防御、关节钙化、心血管钙化钙化防御外周组织缺血坏死、皮肤溃疡、血管钙化透析相关淀粉样变:腕管综合征、肩痛肾性骨病的诊断肾性骨病的诊断血中指标：磷；钙；PTH；维生素D；骨特异性碱性磷酸酶（BAP）血铝检测及去铁敏试验影像学：骨及甲旁腺骨活检①双四环素标记的髂嵴活检骨组织形态学测定分