肾性骨病的诊断与防治

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1、肾性骨病的诊断与防治附指南介绍卫生部中日友好医院谌贻璞肾性骨病的的防治指南美国K/DOQI-肾性骨病指南（2003）中国继发性甲旁亢治疗共识（2004）印度透析病人肾性骨病指南（2005）国际KDIGO肾性骨病指南（2006）英国成人慢性肾脏病指南—钙、磷、甲旁腺素紊乱治疗（2006）肾性骨病的概念肾性骨营养不良的定义、评估和分类2006年KDIGO权威论述2003年KDIGO成立2005年9月于西班牙马德里市召开了“肾性骨营养不良定义、评估和分类研讨会”任务：1、制定肾性骨病临床实用的定义及分类2、制定肾性骨营养不良统一的组织学评估方法和分类3、对能帮助判断矿物质及骨代谢紊乱的血清

2、标志物及影像学检查进行评价MoeS,etal.KidneyInt,2006,69,1945-1953肾性骨营养不良的定义、评估和分类2006年KDIGO权威论述会议推荐：1、“肾性骨营养不良”（renalosteodystrophy）是经骨组织形态学检查，在测定骨转换、骨矿化及骨容量（TMV）指标基础上，对慢性肾脏病骨病变进行的病理诊断肾性骨营养不良的分类分类原则疾病名称病理生理分类高转换骨病低转换骨病病理解剖分类纤维性骨炎无动力骨病软骨病病因学分类甲旁亢甲旁低等活性VD缺乏铝中毒活性VD适于高转运骨病及低转换骨病中非铝中毒软骨病的防治高转运骨病—纤维性骨炎成骨细胞活跃→大量骨样组织

3、形成，并矿化成骨组织破骨细胞活跃→骨吸收增加，形成大量囊腔纤维组织广泛增生——（囊性）纤维性骨炎肾性骨营养不良的定义、评估和分类2006年KDIGO权威论述肾性骨营养不良分类应用TMV分类系统进行操作肾性骨营养不良的定义、评估和分类2006年KDIGO权威论述2.“慢性肾脏病-矿物质及骨异常”（chronickidneydisease-mineralandbonedisorder,CKD-MBD)是根据临床表现（骨痛、骨折）、实验室检查【PTH、Ca（离子钙或校正白蛋白后总钙）、P、ALK（总ALK或骨特异ALK）、碳酸氢盐】及影像学资料（血管及软组织钙化），对CKD骨病变进行的临床

4、（综合征）诊断（广义）肾性骨营养不良的定义、评估和分类2006年KDIGO权威论述CKD-MBD分类框架注：L实验室异常B骨病C血管或软组织钙化肾性骨病的检查甲状旁腺素—检测时机GFR降在70~40ml/min水平，PTH升高（印）CKD第1、2期不需要检测PTH，除非病人矿物质密度减少（英）应从CKD第3期起定期检测PTH（美、英、印）在校正钙磷及PTH异常时检测应较频；在钙磷及PTH接近靶目标值时检测频度可减少（美）CKD钙磷代谢紊乱及甲旁亢——从CKD第3期即需监测iPTH及血清钙、磷变化K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforBoneMetabo

5、lismandDiseaseinCKD，2002甲状旁腺素—检测内容检测MBDwPTH（1-84）比iPTH（7-84）好（印）wPTH与iPTH检测发现的CKD继发性甲旁亢发生率相似（英）wPTH目前还不能替代iPTH作为临床检测的标准工具（美）甲状旁腺素—检测意义PTH水平与肾性骨病状态十分相关（美、英）PTH水平极高预示高转换骨病（透析病人PTH>450pg/ml）（印）PTH水平中度升高预示正常转换骨病（印）PTH低于目标值预示低转换骨病（透析病人PTH<65pg/ml）（印）甲状旁腺素—目标值范围应用活性VD治疗时，血清iPTH的目标值如下：（美）第3期35~70pg/ml

6、第4期70~110pg/ml第5期150~300pg/ml当血清iPTH达到下列值时，即开始VD治疗：透析病人iPTH>300pg/ml（印）血清钙磷—检测时机GFR降在60ml/min水平，血磷才明显升高（印）GFR降在30ml/min水平，血钙才呈现异常（印）应从CKD3期起定期检测血钙磷（美、英、印）在校正钙磷及PTH异常时检测应较频；在钙磷及PTH接近靶目标值时检测频度可减少（美）CKD钙磷代谢紊乱及甲旁亢——从CKD第3期即需监测iPTH及血清钙、磷变化K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforBoneMetabolismandDiseasein

7、CKD，2002血清钙磷—检测内容低蛋白血症病人测获的总钙值应被校正（美、英）有条件时应检测血清游离钙（美、国际）校正钙（mg/dl）=总钙（mg/dl）+0.08×[40-血清白蛋白（g/L）]（中）校正钙（mg/dl）=总钙（mg/dl）+0.0704×[32-血清白蛋白（g/L）]（美）血清钙磷—目标值范围治疗时，血清磷水平应保持在：CKD3、4期：2.7mg/dl（0.87mmol/L）~（美）4.6mg/dl（1.48mmol/L）CKD5期及透