症状临床病例分析.ppt

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1、消化道症状学一黄疸二恶心呕吐三腹痛四腹泻五呕血六便血2021/9/101黄疸（Jaundice）一．定义：黄疸既是症状又是体征，是由于胆色素代谢障碍导致血液中胆红素增高，而致巩膜、粘膜、皮肤及体液发生黄染的现象，若血中胆红素浓度增高，而临床上尚没有出现肉眼可见的黄疸者，称为隐性黄疸二.胆红素的正常代谢1．胆红素的形成来源①衰老红细胞的血红蛋白：80～85％肝内含亚铁血红素的蛋白质旁路胆红素（15-25%)骨髓中幼稚红细胞的Hb(bypassbilirubin2021/9/1022）、胆红素的形成衰老RBC→单核-巨噬细胞系统的破坏和分解释

2、放出Hb(含血红素珠蛋白)→去掉珠蛋白→血红素-co,-fe胆绿素+2H胆绿素还原酶2．胆红素在血液中的运输：胆红素(非结合胆红素(UCB)→血中白蛋白，部分与α及β球蛋白的结合→肝窦2021/9/103黄疸3．胆红素在肝脏的代谢1)摄取：肝窦→胆红素→肝细胞摄取→肝细胞内与Y、Z蛋白结合→光面内质网的微粒体2)结合：非结合胆红素葡萄糖醛酸转移酶胆红素葡萄糖醛酸酯(结合胆红素CB)3)排泄：是一种主动的耗能的分泌过程，经高尔基复合体运输至毛细胆管微突→细胞管→胆管→肠道2021/9/104黄疸4、胆红素的肠肝循环结合胆红素进入肠道→回肠末

3、端和结肠，经肠道细菌的β葡萄糖醛酸苷酶作用分解为尿胆原1)80-90%在肠道与氧接触,氧化为尿胆素，从粪便排除，称为粪胆素2)10－20％重吸收，经肝门静脉回到肝内，大部分转为结合胆红素，再次排泄到肠道，小部分进入体循环，经肾排出2021/9/105胆红素正常代谢示意图2021/9/106三、胆红素正常值：总胆红素1.7-17.1μmol/L（0.1-1.0mg/dl）结合胆红素0-3.42μmol/L（0-0.2mg/dl）非结合胆红素1.7-13.68μmol/L（0.1-0.8mg/dl）四，病因发生机制及临床表现一〕按病因学分类1

4、、溶血性黄疸2、肝细胞性黄疸3、胆汁淤积性黄疸4、先天性非溶血性黄疸2021/9/107二、溶血性黄疸1、病因：1〕先天性溶血性贫血：海洋性贫血等2〕后天性获得性溶血性贫血：自免溶贫、新生儿溶血2、发病机理:1）红细胞破坏过多：超过肝脏的处理能力，血中非结合胆红素升高2〕肝功能的削弱：RBC破坏→贫血缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用→肝功能削弱血中非结合胆红素升高3、临床表现：黄疸、发热、寒战、头痛、呕吐、Hb尿、急性肾衰、脾大、贫血等2021/9/1082021/9/1095、实验室检查1）总胆红素升高2）间接胆红素升高3）粪胆素增多（粪

5、色加深）4〕尿中尿胆原增多，而胆红素〔一〕5〕血红蛋白尿6）贫血7）骨髓增生旺盛2021/9/1010三、胆汁淤积性黄疸1、病因:1〕肝内胆汁淤积：①肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病等。②肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、妊娠期黄疸等2〕肝外胆汁淤积性：胆总管狭窄、结石、炎症、蛔虫及肿瘤等2、发病机理：胆道梗阻→压力升高→胆管扩张→小胆管毛细胆管破裂→胆红素反流入血→黄疸3、临床表现：黄疸、皮肤搔痒、心动过缓、大便颜色变成陶土色2021/9/10112021/9/10125、实验室检查：1）总胆红素升高

6、2〕结合胆红素升高3）粪胆素减少或消失4〕尿胆原减少或消失，尿胆红素升高，尿色深2021/9/1013四、肝细胞性黄疸1、病因：1）病毒性肝炎2）中毒性肝炎3）肝癌4）钩端螺旋体病5）肝硬化2021/9/10142、发病机制：1）肝细胞受损→功能减退→非结合胆红素升高2〕未受损肝细胞使非结合胆红素→结合胆红素→部分进入胆道→部分经损害或坏死的肝细胞反流入血→血中结合胆红素↑3）肝细胞肿胀，汇管区渗出性病变与水肿以及小胆管内胆栓形成→胆汁排泄受阻→反流入血→血中结合胆红素升高3、临床表现：乏力、纳差、厌油、黄疸、出血倾向2021/9/101

7、52021/9/1016肝细胞性黄疸1、血中CB与UCB均升高（以前者为主）、2、尿胆红素阳性3、尿中尿胆原（+）或（-）4、肝功能异常5、肝炎标志物阳性。2021/9/1017实验室检查对黄疸的鉴别诊断有重要意义。但是有时还需借助器械检查来确定黄疸的病因，特别是胆汁淤积性黄疸的部位和病因。1、B超：肝内外阻塞2、CT：肝内外阻塞3、X线4、ERCP：肝外胆管有无阻塞扩张，有无胰腺疾病5、PTC：肝内胆管有无阻塞扩张及部位程度和范围6、MRI7、肝穿刺活检、腹腔镜2021/9/10182021/9/1019病例分析一患者男，38岁。患者2

8、天前无明显诱因突然出现上腹部疼痛，呈持续性剧痛阵发性加剧，向右肩及右后背部放射，疼痛发作后约1小时出现寒战、高热，体温高达40℃左右，伴有恶心、呕吐，呕吐3次，呕吐物为胃内容物，不含胆汁，无咖