外科休克病人护理.ppt

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1、外科休克病人的护理学习目标识记：复述休克的概念列举休克的病因及分类理解：阐明休克的病理生理过程运用：评估病人的临床表现和生理指标参与配合休克病人的抢救结合实际病例，为休克病人制订科学合理的护理计划主要内容1.概述2.低血容量性休克3.感染性休克概述定义机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量骤减，组织血液灌注不足引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群分类低血容量性休克（oligurichypovolemicshock）感染性休克（septicshock）心源性休克（cardiogenic

2、shock）神经源性休克（neurogenicshock）过敏性休克（anaphylacticshock）病理生理微循环的变化代谢变化炎症介质释放和细胞损伤内脏器官的继发性损害分期程度神志外周循环生命体征尿量估计失血量口渴皮肤黏膜色泽体表温度体表血管脉搏血压休克代偿期轻度神志清楚，伴痛苦表情，精神紧张口渴开始苍白正常，发凉正常100次/分以下，尚有力收缩压正常或稍升高，舒张压增高，脉压缩小正常20%以下（800ml以下）中度神志尚清楚，表情淡漠很口渴苍白发冷表浅静脉塌陷，毛细管充盈迟缓100～120次/分钟收缩压

3、为90～70mmHg，脉压小尿少20%～40%（800～1600ml）重度意识模糊，甚至昏迷非常口渴，但无主诉显著苍白，肢端青紫厥冷（肢端更明显）毛细血管充盈非常迟缓，表浅静脉塌陷速而细弱，或摸不清收缩压在70mmHg以下或测不到尿少或无尿40%以上（1600ml以上）临床表现休克抑制期休克的监测一、一般监测1、精神状态：是脑组织血液灌流和全身循环情况的反映。例如病人神智清楚，对外界的刺激能正常反应，说明病人循环血量已基本足够；相反若病人表情淡漠、不安、谵妄和嗜睡、昏迷，反映脑血循环不良而发生障碍。2、皮肤温度、

4、色泽：是体表灌流情况的标志。如病人的四肢温暖、皮肤干燥，轻压指甲或口唇是，局部暂时缺血呈苍白，松压后色泽迅速转为正常，表明末梢循环已恢复、休克好转；反之则说明休克情况仍存在。3、血压：血压并不是反映休克程度最敏感的指标。通常认为收缩压＜90mmHg、脉压＜20mmHg是休克存在的表现；血压回升、脉压增大是休克好转的征象。4、脉率：脉率的变化多出现在血压变化之前。当血压还较低，但脉率已恢复且肢体温暖者，常表示休克趋向好转。常用脉率/收缩压（mmHg）计算休克指数，帮助判断休克有无及轻重。指数为0.5提示无休克；＞1

5、.0-1.5提示有休克；＞2.0为严重休克5、尿量：反映肾血液灌注情况的有用指标：尿量＜25ml/h、比重增加者表明存在肾血管收缩和供血不足；血压正常但尿量仍少且比重偏低者，提示有急性肾功能衰竭可能。尿量要维持在＞30ml/h以上。二、特殊监测1、中心静脉压（CVP）：代表了右心房或者胸腔段腔静脉内压力的变化，可反映全身血容量与右心功能之间的关系。CVP正常值为0.49-0.98kpa(5-10cmH2O)CVP＜0.49kpa时，表示血容量不足；＞1.47kpa（15cmH2O）时，则提示心功能不全、静脉血管床

6、过度收缩或肺循环阻力增高；若CVP超过1.96kpa（20cmH2O）时，则表示存在充血性心力衰竭。特殊监测2、肺毛细血管契压（PCWP)：反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态。正常值0.8-2kpa（6-15mmHg)。3、心排出量（CO）和心脏指数（CI）：CO是心率和每搏排出量的乘积,正常值为4-6L/分，单位体表面积上的心排出量称为心脏指数，正常值为2.5-3.5L/（min.m2)4、动脉血气分析：动脉血氧分压PaO2正常值为10.7-13kpa（80-100mmHg）；二氧化碳分压（PaCO2）4.8

7、-5.8kpa（36-44mmHg）；动脉血pH正常为7.35-7455、动脉血乳酸盐测定休克病人组织灌注不足可引起无氧代谢和高乳酸血症，正常值为1-1.5mmol/L,危重患者允许到2mmol/L.6、胃肠粘膜内PH监测根据休克时胃肠道较早便处于缺血、缺氧状态，易于引起细菌移位、诱发脓毒症和MODS。测量胃粘膜PH不但能反应该组织局部灌注和供氧的状况，也可能发现隐匿的休克。正常范围是7.35-7.457.DIC的检测1）血小板计数低于80X109/L、2）凝血酶原时间比对照组延长3秒以上；3）血浆纤维蛋白原低于

8、1.5g/L或呈进行性下降；4）3p（血浆鱼精蛋白副凝）试验阳性；5）血涂片中破碎红细胞超过2%等。辅助检查（一）实验室检查1．血、尿和粪常规检查2．血生化检查3．凝血机制4．动脉血气分析辅助检查（二）影像学检查（三）血流动力学监测1．中心静脉压（CVP）2．肺毛细血管楔压（PCWP）3．心排出量（CO）和心脏指数（CI）辅助检查（四）后穹隆穿刺育龄妇女有月经过期史者，若