ECMO操作规范与流程图.ppt

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1、1ECMO操作流程与规范徐永昊2ECMO在呼吸衰竭中的应用1971年，DonaldHill成功使用ECMO抢救一例ARDS患者1975年，NIH组织了第一个使用ECMO抢救ARDS患者的多中心研究——失望的结果在新生儿和儿童领域仍不断发展3ECMO在呼吸衰竭中的应用1986年，Gattanoni报告对ARDS患者使用ECMO生存率为49％——重燃希望2006年CESAR研究（目前最大的研究ECMO救治ARDS患者的RCT）2009年H1N1流感4ECMO在我们ICU的发展2008年及以前：1例2009年：6例2010年：11例2011

2、年：7例2012年：5例5678ECMO的适应症IndicationELSO指南呼吸衰竭：FiO2>90%情况下OI<80，Murray评分3-4分，预计死亡率大于80％心脏衰竭：各种心脏原因（包括心肌梗塞、急性心肌炎、急性瓣膜病变、心脏外科术后等）引起的心源性休克，在足够的血容量或IABP支持下仍无法改善的低心排9禁忌症Contraindication颅内出血，或其他不能接受抗凝的情况高水平机械通气支持（FiO2>90%，Pplat>30cmH2O）7天以上不可逆性疾病：恶性肿瘤、终末期慢性疾病10ECMO模式的选择呼吸衰竭，首选V

3、V模式循环支持，首选VA模式11流量的选择以达到氧输送为目的婴儿：6ml/kg/min儿童：4-5ml/kg/min成人：3ml/kg/min换算支持流量婴儿：100-120ml/kg/min儿童：80-100ml/kg/min成人:60-80ml/kg/min12流量的选择管径的大小和膜肺的技术参数决定最大流量13股静脉、颈内静脉——VVECMO双腔导管股静脉、股动脉——VAECMO置管方法：穿刺（首选）or切开对于穿刺的患者，B超或透视会有帮助操作开始前先给予肝素50-100u/kg管道放置Cannulation14151617双

4、腔导管（VV-DL）18管道定位第四胸椎上缘横膈水平19预冲好的管道20维持较高的血红蛋白水平DO2=1.34×CO×Hb×SaO2×1090×100％135×85％＝90＝11521ECMO过程中的抗凝常规肝素（不是低分子肝素）持续泵入监测ACT水平建议维持水平：1.5倍正常值水平（测定机器的参考正常值）一般人肝素的参考起始剂量：10U/kg/hAPTT也可以作为参考：50-65s血小板水平>80,000各种涂层材料的使用22其他注意事项维持适当的血容量水平、保持引流畅通避免气体栓塞（各个接头紧密结合，膜肺位置低于患者体位）维持适当

5、的体温23ECMO过程中的并发症和处理24出血尽量把凝血功能恢复至目标水平（ACT是否过高，先恢复到1.5倍正常值水平）血小板保持在100,000以上Amicar（氨基己酸）－当有纤溶表现或手术后抑肽酶－血小板功能异常、心脏体循手术后新鲜冰冻血浆25置管部位出血最常见，尤其在切开置管后导管移位？松动？处理方法：局部压迫观察动脉端引流情况难以止血－外科止血26粘膜出血鼻腔－填塞口腔气道粘膜直肠痔疮膀胱－选用较大号尿管水囊压迫27子宫内膜月经－少见即使出现一般较轻、可以自行止血产后出血：首先排除宫腔内残留物气囊压迫止血子宫切除28消化道出

6、血常见于应激性溃疡、消化性溃疡并出血想办法明确出血部位：内镜、介入内镜下止血或介入下止血必须外科手术前需要恢复正常的凝血状态29颅内出血致命的并发症撤离ECMO外科手术30咯血垂体后叶素、EACA纤支镜：引流、明确出血部位、局部处理降低ACT水平介入钳夹气管插管，等待出血自行停止？31ECMO支持下介入止血32当所有方法均不能止血时－－停用肝素、鱼精蛋白对抗提高血流量、使用较短的管道材料的发展使无肝素时间可以更长33溶血定义：血游离血红蛋白升高（正常<10mg/dl）浓茶样尿、黄疸原因：泵（离心泵较少见）引流不畅（动脉端负压低于300

7、mHg）血栓形成（泵、膜肺）回流不畅（管径过小、静脉压过高）处理：保持引流顺畅，适当抗凝，更换部件34血栓形成膜肺、泵、管道35血浆渗漏处理输血浆维持循环尽快更换膜肺36肺栓塞ECMO治疗过程中的并发症ECMO用于支持肺栓塞患者使用V-AECMO支持37气压伤再尽量降低呼吸机通气压力水平小量气胸（压缩小于50％，没有对循环造成影响）－－等？大量气胸（压缩大于50％或有循环改变）－－引流（做好充分准备），穿刺放小管接负压，甚至停机几小时至数天38管道移位脱出可导致致命性结果引血端：空气栓塞、离心泵失效回血端：瞬间大出血预防是关键：固定管

8、道，定期检查紧急处理：钳夹管道，停泵，局部按压，尽快重新留置管道39空气进入管道原因：接头漏气管道穿孔、脱出三通接头的不正常开放膜肺位置过高膜肺中气体流量过大压力过高处理：保持管道位置定期认真检查各个接头膜肺一般放置于低