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1、心电图与冠脉造影心电图预测罪犯病变北京大学人民医院王龙2009,7,4中国兰州引言1,心电图过时了吗?冠心病心律失常:房早,室速,遗传性心律失常(长QT,Brugada,短QT),J波综合征2,目前,冠心病的心电图诊断存在的问题没有揭示本质没有与时俱进急性心肌梗死的心电图诊断前降支急性闭塞:A.前降支闭塞的诊断B.与左主干闭塞的鉴别C.病变部位的心电图诊断右冠急性闭塞：A.右冠闭塞与回旋支闭塞的鉴别诊断B.右冠闭塞部位的心电图诊断回旋支闭塞的心电图诊断冠状动脉的解剖一，前降支闭塞心电图前降支与左主干闭塞心电图鉴别前降支不同部
2、位闭塞的心电图表现前降支与左主干：前降支近段闭塞与左主干病变的心电图可能很接近，也可以出现aVR导联ST段抬高，II、III、aVF导联、I、aVL导联、V4～V6导联ST段压低，因此有必要鉴别诊断。左主干闭塞的心电图与向量左主干闭塞的心电图特征。ST段的向量在额面指向－100°，在水平轴指向右前。QRS向量指向－45°。左主干闭塞心电图前降支前降支闭塞向量图左主干闭塞心电图机制1，除了avR和V1导联外，与其他导联均可以成镜像关系；2，与间隔支和对角支关系密切；3，与回旋支关系密切。目前公认的aVR导联ST段抬高的机理(1
3、)大间隔支近侧的前降支急性闭塞时,室间隔基底部透壁缺血可导致aVR导联ST段抬高。(2)左主干发生闭塞时,同样可造成室间隔基底部透壁缺血,导致aVR导联ST段抬高。(3)部分病人RCA室间隔穿支、LCX亦向室间隔供血,因此,急性RCA闭塞或LCX闭塞也有可能导致室间隔缺血,引起aVR导联ST段抬高,但此种病人所占比例较少。aVR与V5导联心尖部缺血时心电图改变示意图左主干闭塞而aVR导联ST段不抬高左主干闭塞而右冠圆锥支良好左主干与前降支的鉴别1，ST段抬高最显著的导联左主干：aVR,V1导联前降支：V2,V3导联2，ST段
4、在aVR导联和V1导联的区别左主干：STaVR>STV1前降支：STaVR前降支闭塞在前降支不同部位的心电图1，前降支近段，在分出对角支和间隔支之前；2，对角支远端，间隔支近端；3，间隔支远端，对角支近端；4，前降支远端（分出对角支和间隔支后）前降支近段，间隔支对角支之前第一间隔支和第一对角支近段闭塞心电图特点：ST向量偏移指向左室基底部1，aVR和aVL导联ST抬高2，II、III、aVF导联ST段压低3，V1导联ST抬高（>2mm），V2～V4导联ST段抬高4，V5、V6导联S
5、T段位于等电位线或下移可伴有获得性希氏束阻滞或右束支阻滞前降支近段闭塞的心电图特点a.aVR导联ST段抬高（敏感性43％，特异性95％）；b.侧壁导联既往存在的Q波消失（敏感性30％，特异度84％）;c.新发右束支阻滞（敏感度14％，特异度100％），d.前壁心梗伴V5、II、III、aVF导联ST段压低（敏感度77％，特异度98％）。闭塞在间隔支前对角支后第一对角支远端，第一间隔支近端闭塞心电图特点：ST向量偏移指向III导联，背离aVL导联1，aVL导联ST段压低2，下壁导联ST段抬高，III导联最为显著3，V1～V4导
6、联ST段抬高间隔支后对角支前闭塞第一间隔支远端，第一对角支近段闭塞心电图特点：1，I和aVL导联ST段抬高2，III导联ST段压低（II导联ST段位于等电位线）3，V2～V6导联ST段抬高，V1导联ST段不抬高前降支远段闭塞前降支远端闭塞心电图特点：a.前降支远端闭塞通常表现为V2、V3导联ST段轻中度抬高（≤3.2mm）;b.V3～V6导联ST段抬高，V4-6导联新出现Q波;c.V2导联R波振幅增加;d.前壁心梗不伴下壁导联ST段压低,如果下壁导联ST段抬高，则II导联最为显著；e.aVR导联ST段压低。二，右冠闭塞的心电
7、图右冠近端闭塞心电图特点右冠远端闭塞心电图特点与回旋支闭塞的鉴别诊断右冠闭塞的心电图诊断：1，心电图II，III，aVF导联ST段抬高，且III导联ST段抬高的程度高于II导联；2，aVL导联ST段压低幅度超过I导联高度提示右冠状动脉闭塞。(敏感94%、特异性71%)。3，V3导联ST段压低的幅度不及III导联ST段抬高的幅度的一半时，提示右冠近端闭塞（敏感性91%，特异性91%），V3/III>1.2提示回旋支闭塞，介于二者之间则为右冠中远闭塞。4，aVR导联ST段压低<1mm,诊断右冠状动脉阻塞的敏感性为97.4%,特异
8、性为86.7%;5，出现三度房室阻滞。右冠近端闭塞心电图：1，V4R及V1导联同时有ST段抬高，提示梗死相关血管位于右冠状动脉近段。2，V3导联ST段压低的幅度不及III导联ST段抬高的幅度的一半时，提示右冠近端闭塞（敏感性91%，特异性91%）右冠近段闭塞右冠近端闭塞右冠近端闭塞心电图右
