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1、冠状动脉造影福建医科大学附属协和医院心内科鄢晓平前言冠状动脉造影术是利用造影导管对冠状动脉解剖即左、右冠状动脉及其主要分支进行的放射性影像学检查，属介入性诊断技术冠状动脉造影术的发展经历了三个阶段：非选择性冠状动脉造影术：主动脉根部造影 半非选择性冠状动脉造影术：主动脉窦内造影 选择性冠状动脉造影术：Sone’s技术(1959)、Amplatz(1966)、Judkins(1967)对造影导管和技术进行改进，尤其经皮股动脉穿刺技术应用(Seldinger穿刺法)，冠状动脉造影广泛应用于临床。目前，诊断性冠状动脉造影术已成为心导管检查术中一
2、种既常用又安全的临床检查方法，是冠状动脉疾患明确诊断的金标准！通过冠脉造影可以明确冠状动脉解剖和冠状动脉管腔的狭窄程度,可以得到以下信息:病变的位置,长度,直径和病变的形状;冠状动脉管腔狭窄存在与否以及狭窄的严重程度,狭窄病变的特点(包括动脉内壁脂肪的沉积,血栓形成,内膜撕裂,痉挛或心肌桥);冠脉血流的评价;还包括对冠脉侧枝血管存在与否及其程度的评价.但是冠脉造影只能提供关于管腔狭窄的信息,因而具有一定的局限性.主要内容1、冠脉造影的适应症2、冠脉造影的禁忌症3、冠脉造影的术前准备4、冠脉造影的操作步骤5、冠脉造影的术后注意事项冠状动脉造
3、影的适应证目前临床上冠状动脉造影主要用于以下三种情况:1.冠心病诊断不确定和不能通过无创检查有足够的理由排除冠心病的患者,判断冠状动脉病变是否存在并对其进行评价;2.评价不同形式的治疗,如经皮冠状动脉介入术(PCI)或外科搭桥手术(CABG)方法的可行性与适宜性;3.评价治疗效果与冠状动脉粥样硬化的进展和转归.下面从不同的临床情况来阐述冠脉造影的适应症一.已知或怀疑冠心病的情况:临床表现的严重程度和在无创试验中心肌缺血的易诱发程度是决定是否需要做冠状动脉造影的主要因素.二.稳定型心绞痛:1.加拿大心绞痛分级(CCS分级)Ⅲ-Ⅳ级的症状严重
4、的心绞痛提示冠脉病变严重,应进行冠状动脉造影.2.药物治疗后仍不能控制症状,或对抗心绞痛药物不能耐受的患者应进行冠状动脉造影.3.虽然进行了抗心绞痛的药物治疗,但无创检查提示病情在恶化,应进行冠状动脉造影.4.尽管采取了适当的药物治疗但是心绞痛仍在加重,虽然没有达到不稳定心绞痛的程度也应进行冠状动脉造影.5.曾经发生过心源性猝死或持续性室速的心绞痛患者,应进行冠状动脉造影.6.对于CCS分级Ⅰ-Ⅱ级的患者,如果有所从事的职业会涉及他人生命安全(如飞行员,火车驾驶员,消防队员,校车司机和运动员等),即使负荷试验没有高危的征象,也应进行冠状动
5、脉造影.三.不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死:1.高危患者应紧急进行冠状动脉造影,明确冠脉病变,以决定下一步治疗.2.低危患者应在出院前后进行负荷试验,了解心肌缺血情况,如果存在较大范围的心肌缺血,应进行冠状动脉造影.四.急性心肌梗死:1.急性心肌梗死12小时以内,或虽超过12小时但是心肌缺血仍持续存在.(Ⅰ类)2.急性心肌梗死伴ST段抬高/Q波形成,或新近出现LBBB.(Ⅰ类)3.急性心肌梗死发病36小时内合并心源性休克,年龄＜75岁,并且心源性休克发生在18小时以内可以进行血运重建.(Ⅰ类)4.在心肌梗死恢复阶段,出现自发的心肌
6、缺血和很小的劳动量即可诱发心肌缺血.(Ⅰ类)5.在治疗前出现心肌梗死的机械性并发症,如急性二尖瓣返流,室间隔穿孔和左室假性室壁瘤.(Ⅰ类)6.持续血流动力学不稳定.(Ⅰ类)7.应进行在灌注治疗,但是溶栓治疗有禁忌症的患者.(Ⅱa类)8.急性心肌梗死的存活者,左室射血分数＜40%,充血性心力衰竭,曾经进行过血运重建或出现恶性心律失常.(Ⅱa类)五.血运重建后复发:1.PCI术后:①单纯PTCA术后的急性闭塞(常发生在术后24小时内)以及支架术后的亚急性血栓形成(多发生在术后3-11天)临床上出现急性冠脉综合征,应急诊复查冠状动脉造影并进行紧
7、急处理.②PCI术后再狭窄往往发生在术后半年之内,如果患者有典型的心绞痛症状,应该复查冠状动脉造影.2.CABG术后:CABG术后桥的再堵是造成心绞痛复发的主要原因,故CABG术后1年,应该进行无创负荷试验,如果无创负荷试验提示高危情况,则预示预后不良,应该进行冠状动脉造影的复查.六.非心脏手术:非心脏手术的患者中一些老年患者可能会合并冠心病,他们术后的一些并发症直接与心肌缺血或心肌梗死有关,所以在手术前,应对其冠脉情况进行评价.需要进行冠状动脉造影的几种情况:1.无创试验结果证实为预后不良的高危患者;2.对适当的药物治疗没有反应的心绞痛
8、;3.接受中到高危的非心脏手术的不稳定心绞痛患者,同时还要考虑所接受手术的危险度.七.心脏瓣膜病:1.主动脉瓣狭窄:主动脉瓣狭窄引起的心绞痛与冠心病引起的心绞痛临床上很难鉴别,应进行冠状动脉造
