液体复苏(完整可编辑版).ppt

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1、容量复苏的液体选择补液目的提供每日基础液体需要量维持正常的血容量和血液动力学稳定补偿细胞间质和细胞内的液体流失改善微循环维持适当的血浆胶体渗透压防止/减缓凝血系统的激活和创伤引起的血液高凝状态防止自由基导致的细胞缺血再灌注损伤保证足够的氧运输促进利尿其他什么样的病人需要液体复苏？血容量不足，血流动力学障碍：创伤血流动力学不稳定失血线粒体功能障碍休克组织灌注不足烧伤氧输送降低其他器官衰竭微循环短路开放血管内皮损伤组织液渗出血液高凝状态容量不足急性应激状态突发打击重要脏器损伤或功能失调有效循环血量锐减剧烈

2、疼痛、恐惧等休克组织灌注和细胞氧合不足是急危重症患者的重要病生问题为了提高急危重症患者的生存率，必须及时进行液体复苏迅速恢复有效循环血容量维持血液携带氧的功能改善微循环及脏器灌注减轻全身性炎症反应综合征（SIRS）预防或减少多脏器功能不全综合征（MODS）液体复苏的目的液体复苏的主要目标：良好的组织灌注大量证据表明适当的组织灌注可改善急危重症患者的结局其中适当和足够的血容量必不可少越早越好；在动态监测下进行；必要时放置漂浮导管监测；在复苏过程中不断评估并及时调整液体复苏的时机急危重病人增加灌

3、注治疗目标心率80~110bpm尿量25ml/minMAP>60mmHgCVP8~12mmHgHct>25~30%ScvO2>70%PAWP5~12mmHg选用何种液体进行容量复苏？选用何种液体进行容量复苏病因-----有的放矢病情-----晶胶兼顾病程-----时机、速度等具体方案患者具体情况-----个体化治疗其他●生理盐水●林格氏液●贺斯万汶●明胶●右旋糖酐晶体●全血●红细胞●血浆血及血制品胶体天然胶体人工胶体●白蛋白液体复苏种类血制品需求量不断上升捐血量处于平台或正在减少血制品带来的风险

4、也在激增必须有协商一致的成分输血标准血制品●用于抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30%●单纯扩容，严禁使用血浆制品——“卫生部输血指南”扩容效果不理想●全血的血浆增量效力少，血液动力学改善并不理想●全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注并发危险性大●病原体传播：HCV、HBV、HIV●免疫抑制血制品不可单纯用于扩容近年来研究发现血浆的生成快，红细胞的生成慢，输用红细胞(氧载体)可以提高病人的携氧能力，而很少增加病人的循环负荷，对Hb<70的创伤病人在补足容量的前提下输用红细胞悬液。输用红

5、细胞的不良反应远远低于全血（见表），术后感染率也明显低于全血总人数反应人数反应率全血红细胞19,12642,67887740.450.17*（*P﹤0.01）输红细胞比输血浆好血浆血浆绝不能作为容量复苏的胶体选择，其适应症应为补充凝血因子（Br.J.Haematol2004,126–11；2000卫生部输血指南)●生理盐水●林格氏液●贺斯万汶●明胶●右旋糖酐晶体●全血●红细胞●血浆血及血制品胶体天然胶体人工胶体●白蛋白液体复苏种类晶体和胶体——如何选择●生理盐水●林格氏液●贺斯万汶●明胶●右旋糖酐

6、晶体●全血●红细胞●血浆血及血制品胶体天然胶体人工胶体●白蛋白液体复苏种类优点晶体液低廉扩容有效（静脉输注后即达峰）能更好保护肾功能万一过量能很快在组织和血管之间重分布等渗晶体的优缺点缺点只有一过性血流动力学稳定组织水肿增加血管外肺水肿毛细血管灌注不良降低组织氧合扩容时，须输注4到5倍的液体才能满足血管内容量的扩充大量输入降低血浆胶体渗透压（COP）75∼80%输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙●生理盐水●林格氏液●贺斯万汶●明胶●右旋糖酐晶体●全血●红细胞●血浆血及血制品胶体天然胶体人工胶体●白蛋白

7、液体复苏种类胶体2004年的NATA会议在评论有关胶体扩容问题时指出胶体溶液在扩容方面具有很好的作用选择何种胶体溶液还存在着习惯与个人爱好由于羟乙基淀粉可通过改变分子量、取代基、C2/C6比值获得不同的制剂，今后人工胶体的发展在临床有很大潜力天然胶体—白蛋白是否使用白蛋白进行容量扩充危重病人低蛋白血症是否应该治疗危重病人常见导致低蛋白血症的原因肝脏合成蛋白降低血液稀释血管渗漏增加低蛋白血症的不良影响增加病人并发症和死亡率呼吸机支持时间延长发生ARDS危险增加EICU停留时间延长医疗费用增加是否应使用白

8、蛋白争论很多意见不一赞成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用引起液体负荷过重降低Ca2+利用，影响心肌收缩性通过抗凝增加出血影响水钠排泄，促使肾功能衰竭渗漏至间质损害免疫机制大问题？危害?赞成使用者的理由：白蛋白的有益作用正常胶体渗透压的75-80%由白蛋白承担有抗氧化和自由基清除作用与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合能抑制内皮细胞凋亡改变毛细血管通透性而影响微循环调节凝血功能（通过影响血小板功能）临床比较一致的做法不应作为常规的容量扩张剂不应作为营养药