病房巡视技巧.ppt

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1、病房巡视技巧平江县第二人民医院护理部余燕辉2018-09-25护士巡视制度：由近代护理学创史人—南丁格尔创建。壁影之吻：灯光摇曳着飘过来了，寒夜似乎也充满了温暖……我们几百个伤员躺在那，当她来临时，我们挣扎着亲吻她那浮动在墙壁上的修长身影，然后再满足地躺回枕头上。巡视技巧一、巡视方法（一）做好巡视的前提条件：1、扎实的专业能力掌握三基知识：基本理论、基本知识、基本技能2、敏锐的观察能力看在眼里、放在心上、用脑思考3、评叛性思维能力对收集到的信息进行综合分析与判断4、五勤：腿勤、眼勤、手勤、嘴勤、脑勤（勤思考）（三力五勤）一、巡视方法（二）巡视方法1、巡

2、视频次（1）根据病人病情或护理级别按时入病房到病人床前进行巡视特级护理：病房床旁守护一级护理：每1小时1次二级护理：每2小时1次三级护理：每3小时1次（2）根据病人的治疗与护理情况进行巡视。皮试：20分钟观察结果；输液治疗：换瓶、封管；雾化治疗：15-20分钟;防褥护理：每2小时翻身;2、巡视工具眼睛：视诊耳（听诊器）：听手：触诊、叩诊鼻：嗅嘴：询问与沟通交流三、巡视内容1.床头卡、手腕带信息2、一般情况发育与体型饮食与营养状态面容与表情体位姿势与步态皮肤与黏膜3.生命体征的观察体温脉搏呼吸血压疼痛4.意识状态的观察意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正

3、常反应的一种精神状态，分为嗜睡（somnolence）：最轻的意识障碍意识模糊（confusion）：程度较嗜睡深昏睡（stupor）：处于熟睡状态，不易唤醒昏迷（coma）：最严重的意识障碍轻度昏迷、中度昏迷、深度昏迷我们对意识的观察，可根据病人的语言反应，了解其思维、反应、情感活动，定向力等，必要时可通过一些神经反射，如观察瞳孔对光反应、角膜反应、对刺激的反应、肢体活动等来判断其有无意识障碍，以及意识障碍的程度。临床上，我们还可以使用格拉斯哥昏迷评分量表，对病人的意识障碍及其严重程度进行观察与测定。Glasgow昏迷量表项当状态分数睁眼反应自发性睁

4、眼反应4声音刺激有睁眼反应3疼痛刺激有睁眼反应2任何刺激均无睁眼反应1语言反应对事物、时间、地点等定向问题清楚5对话混淆不清，不能准确回答有关人物、4时间、地点等定向问题言语不流利、但字意可辨3言语模糊不清，字意难辨2任何刺激均无语言反应1运动反应可按指令动作6能确定疼痛部位5对疼痛刺激有肢退缩反应4疼痛刺激时肢体过屈（去皮质强直）3疼痛刺激时肢体过伸（去大脑强直）2疼痛刺激时无反应1格拉哥斯评分总分为：3-15分正常意识清醒：15分，轻度意识障碍：13-14分中度意识障碍：9-12分重度意识障碍：3-8分昏迷：＜8分深昏迷（脑死亡）：＜3分5.瞳孔的

5、观察：形状、大小、对称性正常情况：自然光线下，直径2～5mm，调节反射两侧相等缩小：直径＜2mm，单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期；双侧瞳孔缩小见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡中毒变大：直径＞5mm.一侧瞳孔扩大、固定，常提示同侧颅内病变（如颅内血肿、脑肿瘤等）所致的小脑幕裂孔疝的发生；双侧瞳孔散大：颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒、及濒死状态。5.瞳孔的观察对光反应正常瞳孔对光反应灵敏，并于光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔扩大当瞳孔大小不随光线刺激而变化时，称瞳孔对光反应消失，常见于危重或深昏迷病人。瞳孔对光反射观察方法：先将病人上下眼睑闭合，再开黄光

6、电筒从眼角一侧进入的同时打开病人眼睑，进行检查。同法查看另一侧，进行对照。二、巡视内容6.心理状态的观察观察病人语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况是否有异常行为表现是否有异常情绪反应:如有异常，一定要24小时留陪，进行反复交待，防走失、防意外7.特殊检查或药物治疗的观察特殊检查和治疗后的观察：有没有需要进行特殊检查、治疗的患者，是否已通知，患者对检查前的注意事项是否了解，是否需要空腹，并再次做好宣教。特殊药物治疗病人的观察：如降压药、降糖药、止痛药等；8、其他方面的观察睡眠情况自理能力各班应如何巡视病房A班负责病人：8-10人巡视

7、流程：1、早交班时了解病人情况（病情、睡眠、饮食、治疗等）；2、入病房床旁交接进一步了解病人情况（体位、皮肤、管道）；3、完成当班治疗与护理（整理床单位、体位、口腔、各种管道）；4、查看治疗是否顺利；5、利用换瓶时间巡视同室病友；6、利用生命体征的监测时机巡视病房。P班护士：所管病人：10-25人巡视流程：1、与A班行床旁交接了解病人病情、治疗、护理完成情况；2、完成当班治疗与护理（体位、口腔、各种管道）；4、查看治疗是否顺利，与病人沟通；5、利用换瓶或拔针时间巡视同室病友；6、利用生命体征的监测时机巡视病房；N班护士：所管病人：本病区所有病人巡视流程

8、：1、与P班行床旁交接了解病人病情、治疗、护理完成情况；2、完成当班特殊治疗与护理：如Q8H甘