医院病历讨论制度.doc

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1、医院病历讨论制度　　XX医院病例讨论制度　　一、临床病例（临床病理）讨论　　1、选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例讨论，以期总结经验、吸取教训，提高医疗水平和医疗质量。　　2、临床病例讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行，必要时与病理科联合举行，称“临床病理讨论会”。　　3、每次临床病例（临床病理）讨论时，必须事先做好准备，主治科室将有关材料加以，尽可能做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。　　4、开会时由主治科主任主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见，结束时由主持人作总结。　　5、临床

2、病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历中。　　二、出院病例讨论　　1、定期（每月1—2次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。　　2、出院病例可以按科室举行，也可以按病区（组）举行，经管的住院医师和实习医师参加。　　3、出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。　　内容包括　　（1）记录内容有无错误或遗漏；　　（2）是否按规定顺序排列；　　（3）确定出院诊断和治疗结果；　　（4）是否存在问题，取得哪些经验教训。　　4、一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故，均应单独讨论。　　三、疑难病例讨论　　1、凡

3、遇疑难病例、诊断困难和危重病例、治疗效果不佳病例、入院3天内未确诊的病例，由经治医师提出申请，科主任或副主任医师以上人员主持，有　　一、临床病例（临床病理）讨论　　1、选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例讨论，以期总结经验、吸取教训，提高医疗水平和医疗质量。　　2、临床病例讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行，必要时与病理科联合举行，称“临床病理讨论会”。　　3、每次临床病例（临床病理）讨论时，必须事先做好准备，主治科室将有关材料加以，尽可能做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。　　4、开会时由主治科主任主持，负责介绍

4、及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见，结束时由主持人作总结。　　5、临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历中。　　二、出院病例讨论　　1、定期（每月1—2次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。　　2、出院病例可以按科室举行，也可以按病区（组）举行，经管的住院医师和实习医师参加。　　3、出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。　　内容包括　　（1）记录内容有无错误或遗漏；　　（2）是否按规定顺序排列；　　（3）确定出院诊断和治疗结果；　　（4）是否存在问题，取得哪些经验教训。　　4、一般死亡病例可与其他出院病例

5、一起讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故，均应单独讨论。　　三、疑难病例讨论　　1、凡遇疑难病例、诊断困难和危重病例、治疗效果不佳病例、入院3天内未确诊的病例，由经治医师提出申请，科主任或副主任医师以上人员主持，有关人员参加，认真讨论。　　经治医师做好充分准备，报告病历，提出难点问题，做好记录。　　2、围绕难点问题，参加人员积极发言，各抒已见、集思广益，最后由主持人总结，提出诊断和治疗方案记入病历中。　　3、对特殊疑难病例，或一周内仍未明确诊断的病例，由科主任提出，报医务科组织院内讨论或院外会诊。　　四、术前病例讨论对病情较重或手术难度较大及新开展的手术（指二类

6、手术但患者有较重的合并症或并存疾病，　　三、四类手术或致残手术等），必须进行术前讨论。　　由科主任或科主任指定的高级职称医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长及有关人员参加，订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。　　讨论情况记入病历。　　五、死亡病例讨论凡住院死亡病例应在死亡后一周内讨论，特殊病例应及时讨论。　　尸检病例，待病理报告后讨论，但不得迟于二周。　　由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医务科派人参加，讨论情况记入病历。　　关人员参加，认真讨论。　　经治医师做好充分准备，报告病历，提出难点问题，做好记录。　　2、围绕难点问题，参加人员积极发言，各抒已

7、见、集思广益，最后由主持人总结，提出诊断和治疗方案记入病历中。　　3、对特殊疑难病例，或一周内仍未明确诊断的病例，由科主任提出，报医务科组织院内讨论或院外会诊。　　四、术前病例讨论对病情较重或手术难度较大及新开展的手术（指二类手术但患者有较重的合并症或并存疾病，　　三、四类手术或致残手术等），必须进行术前讨论。　　由科主任或科主任指定的高级职称医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长及有关人员参加，订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。　　讨论情况记入病历。　　五、死亡病例讨论凡住院死亡病例应在死亡后一周内讨论，特殊病例应及时讨论。　　尸检病例，待病理报告后讨论，但

8、不得迟于二