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1、危重病人的营养及代谢管理前言人类医学史上一直盼望着通过静脉给病人以营养。大量的危重病人因不能经胃肠道进食而死于营养障碍,并非死于病变本身。营养障碍造成机体免疫功能低下,导致感染不能得到控制,最终死于MODS。前言创伤、烧伤、感染等外科危重病人都处于高分解代谢状态，其基础代谢率增加５０－１５０％。由于热量不足，蛋白质出现分解，体内蛋白质下降，将影响组织的修复，伤口愈合及免疫功能，感染难以控制，营养不良与感染形成恶性循环。当病人的体重急速下降达到３５－４０％时，病死率可近于１００％。创伤感染（细菌，内毒素） 细胞因子产生增加交感神经高
2、度兴奋促分解代谢激素>合成激素 （IL-1IL-2IL-6IL-8TNF）（儿茶酚胺大量释放）（糖皮质激素胰高血糖素甲状腺素） 高分解代谢状态（体温升高，分解代谢>合成代谢） 糖原分解加速谷氨胺作为能源脂肪动员加速，游离 糖异生增强，糖利用减少被内脏器官优先利用脂肪酸氧化，周转增加胰岛素阻抗现象肌肉蛋白质及细胞胰岛素对脂肪细胞仍有 血糖升高结构蛋白分解加速反应，抑制脂肪分解 强制性高代谢状态（自噬现象）营养不良前言单纯的饥饿与营养障碍有所不同，在饥饿病人，机体尚能利用脂肪作为部分的能源，而在外科危重病人中脂肪的利用也受到了限
3、制。前言在病程的初期，危重病人往往合并有水、电解质与酸硷平衡的紊乱，易于产生水钠潴留，并发代谢性酸中毒。机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变。不适当的进行营养支持，不但不能达到营养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱。前言在危重病人治疗的初期纠正水、电解质与酸硷平衡紊乱补充血容量降低肾素－血管紧张素－醛固酮的活动加速机体内潴留水的排泄恢复正常的胰岛素／胰高血糖素比例根据病人的情况和疾病的严重程度补充适当的能量及蛋白质。待病情稳定后（一般在４８小时左右）按病人的营养需要补给能量特别要重视控制感染。营养支持在外科的临床意义人体
4、的生长发育组织细胞的更新机体创伤的修复营养支持在外科的临床意义疾病或创伤不能进食进食后不能吸收可进一般饮食但消耗量大，营养摄入相对不足患者大量消耗机体蛋白，长期处于负氮平衡状态伤口不易愈合，感染不易控制病情加重,甚至死亡。营养支持在外科的临床意义良好的营养状态维持机体正常的生理机能抗御外来有害因素侵入构成与修复组织的物质基础是进行有效医疗和手术治疗的必要条件临床营养状态评价营养不良的分类营养不良主要有三类1、蛋白质营养不良(Kwashiorkor-like,恶性营养不良)2、蛋白质-能量营养不良(Marasmus,消瘦)3、混合性营养不
5、良蛋白质营养不良蛋白质摄入不足或丢失过多,而热卡摄入正常病人表现为低蛋白血症,主要是血清白蛋白和运铁蛋白的浓度下降,机体的细胞免疫功能受损,总淋巴细胞不正常人体测量的数值(体重/身高,三头肌皮肤皱折厚度,上臂肌围)正常通过内脏蛋白与免疫功能的测定可以诊断。蛋白质-能量营养不良由于蛋白质-能量摄不足而逐渐消耗肌肉组织与皮下脂肪，表现为体重下降,肌酐身高指数与其他人体测量值均较低，但血清蛋白维持在正常范围，呈现为干瘦型的营养不良，是临床上易于诊断的一种营养不良。混合性营养不良由于长期营养不良上述两种情况同时存在时,则表现为既有低蛋白血症,又
6、有各项人体测量指标低下,这是一种最为严重的,危及生命的营养不良,骨个肌与内脏蛋白质均下降,内源脂肪与蛋白质储备空虚,多器官功能受损,感染与并发症的发生律均高.这种病人常见于晚期肿瘤和消化道瘘的情况.二、营养评价的方法1.体重:如果在1-2周内体重下降10%,一般是由于体液的丢失引起.但如果在1-3个月内体重下降了10%,则大多是由于营养不良而造成的脂肪和肌肉的丢失,下降的越多,丢失的越多,营养不良就越严重.通常的估价如下:实际体重/既往体重:>90%无营养不良80-90%轻度营养不良60-80%中度营养不良<60%重度营养不良机体脂肪储
7、存的测定测定上肢皮下脂肪厚度，(TricepsSkin-foldthickness，TSF)TSF做为机体储存脂肪的一个间接指标，可以反映机体的营养状态方法为用一特定的夹子(夹力为10g/mm3)夹住上臂肩峰至尺骨鹰嘴连线中点伸侧的皮肤，连测3次，取其平均值正常值男性10mm，女性13mm机体蛋白质状态的测定机体没有作为能源存在的蛋白质蛋白质的消耗即细胞功能的破坏上臂中部周径(MAC)与上臂中部肌肉周径(AMC)测定MAC测量部位与TSF同.AMC=MAC-TSF×0.314正常值20.2cm，女性18.6cm。肌酐身高指数(Creat
8、inineHeightIndex，CHI)肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最终代谢产物,98%的肌酸存在于肌肉中,肾功能正常时,尿肌酐排出量与肌肉量直接相关,而与尿量和进食量无关。正常人为1.09,营养不良时为0.5
