恶性胸腔积液诊治策略.ppt

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1、目录恶性胸腔积液概述1恶性胸腔积液的诊断2恶性胸腔积液的治疗3恶性胸腔积液的现代研究进展4目录恶性胸腔积液概述1恶性胸腔积液的诊断2恶性胸腔积液的治疗3恶性胸腔积液的现代研究进展4恶性性胸腔积液概述恶性胸腔积液定义（malignantpleuraleffusion，MPE）是指原发于胸膜的恶性肿瘤或其他部位的恶性肿瘤转移至胸膜引起的胸腔积液。恶性性胸腔积液概述恶性胸腔积液流行病学资料目前国内外尚缺乏MPE流行病学的调查研究资料，据统计，美国每年MPE的发患者数超过150，000人。恶性胸腔积液(MPE)在肿瘤患者中较为常见。因恶性肿

2、瘤而死亡的患者中,15%发生MPE。MPE在渗出性积液中42%至77%是由恶性疾病引起。恶性性胸腔积液概述恶性胸腔积液定常见病因尸检显示,多数胸膜腔转移来源于肿瘤栓子种植于脏层胸膜,其次种植于壁层胸膜。其病因如右图所示：恶性性胸腔积液概述恶性胸腔积液形成机制肿瘤所致的血管通透性增加以及伴随的炎症反应瘤栓到达脏层胸膜表面，种植到壁层胸膜（多见）直接侵犯胸膜拟恶性胸水：肺栓塞、肺炎、纵隔淋巴管堵塞目录恶性胸腔积液概述1恶性胸腔积液的诊断2恶性胸腔积液的治疗3恶性胸腔积液的现代研究进展4恶性性胸腔积液概述2影像学检查3诊断性胸腔穿刺术4闭

3、式胸膜活检术诊断技术5内科胸腔镜检查术6外科活检术7支气管镜检查术1临床表现及生化检查恶性胸腔积液常见临床症状（1）呼吸困难是MPE患者最常见的症状,见于半数以上患者。劳累后更明显,大量胸水导致呼吸困难的机制仍未完全阐明。可能与胸壁顺应性下降、纵隔移向对侧、同侧肺容量缩小及肺和胸膜的反射性刺激有关。恶性胸腔积液常见临床症状（2）胸痛,多见于间皮瘤,是胸水侧局部典型症状,呈剧烈的钝痛。恶性胸腔积液常见临床症状（3）胸水若伴有咯血病史,高度怀疑为支气管肺癌。既往的恶性肿瘤病史,有关的职业暴露史,特别是石棉或其他致癌物暴露史。MPE可出现

4、恶病质和腺病(adenopathy)。啊！咯血了……恶性性胸腔积液的诊断恶性胸腔积液的生化检查胸水细胞以淋巴细胞或其他单核细胞为主中性粒细胞和嗜酸性粒细胞少见，但是不能除外肿瘤。几乎所有的肿瘤均为渗出液漏出液见于淋巴瘤或肿瘤阻塞大气道引起肺萎陷。1/3的患者pH<7.30，糖<60mg/dl，其原因为肿瘤负荷增加。恶性性胸腔积液的诊断生化检查：胸水细胞以淋巴细胞或其他单核细胞为主中性粒细胞和嗜酸性粒细胞少见，但是不能除外肿瘤。几乎所有的肿瘤均为渗出液漏出液见于淋巴瘤或肿瘤阻塞大气道引起肺萎陷。1/3的患者pH<7.30，糖<60mg

5、/dl，其原因为肿瘤负荷增加。恶性胸腔积液影像学表现纵隔向健侧移动：常常需要立即胸穿，并且对胸膜固定术反应良好。纵隔不移位或向同侧移位：同侧的大气管阻塞或其他远处肿瘤转移；恶性肿瘤或淋巴结使纵隔固定；恶性间皮瘤；肿瘤巨大和大量胸水相似。恶性胸腔积液影像学表现纵隔向对侧移位：多见于转移瘤恶性胸腔积液影像学表现大量积液，阻塞性肺不张恶性胸腔积液影像学表现纵隔不移位：见于肺癌和恶性间皮瘤恶性胸腔积液影像学表现巨大肿瘤类似于大量胸水恶性胸腔积液诊断性胸腔穿刺术行胸腔穿刺无绝对禁忌证，相对禁忌证包括胸水量过少（单侧卧位胸水平面距离胸壁<1cm

6、）、出血倾向、正在接受抗凝治疗和机械通气等。绝大多数MPE为渗出液，细胞分类以淋巴细胞为主；但也有极少数是漏出液。诊断性胸腔穿刺术胸水细胞学是诊断MPE的最简单方法，多次检查可提高阳性率。某些肿瘤标志物如癌胚抗原、细胞角蛋白片段21-1、糖类抗原有助于MPE诊断。联合检测多种标志物可提高诊断效率。闭式胸膜活检术对MPE诊断的敏感度低于细胞学检查，诊断率为40%--75%.若CT发现胸膜异常（如间皮瘤），建议在超声或CT引导下行经皮闭式胸膜活检。内科胸腔镜检查技术胸腔镜主要用于不明原因渗出性胸腔积液的鉴别诊断；也可通过内科胸腔镜喷洒滑

7、石粉行胸膜固定术治疗MPE.内科胸腔镜检查可获取更大、更具有代表性的病变组织，因此比闭式胸膜活检术更利于对胸膜恶性肿瘤作出较早期诊断、组织学分类及临床分期。内科内科外科活检术可采用胸腔镜或开胸两种方式。外科胸腔镜活检术通常要求全身麻醉和双腔气管插管，由于术中单侧肺通气，因此外科胸腔镜可视范围比内科胸腔镜广阔，可同时进行诊断与治疗操作。患者不能耐受单肺通气是外科胸腔镜活检术的禁忌证，此时应考虑开胸活检术。支气管镜检查术当怀疑存在肺内占位、出血、肺膨胀不全、支气管黏膜病变或大量胸水无纵隔移位时，应行支气管镜检查术。目录恶性胸腔积液概述1

8、恶性胸腔积液的诊断2恶性胸腔积液的治疗3恶性胸腔积液的现代研究进展4治疗对症治疗大约2/3的患者需要胸膜固定大量的生长迅速的胸水应行胸膜固定。早期进行有助于防止出现肺萎陷。纵隔不移位的大量胸水，强烈建议进行增强CT和超声检查。CT检查