化疗后相关并发症与临床策略分析.ppt

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1、化疗后相关并发症及临床策略王译，麻亮亮2016.6.28病史简介夏xx，男，55岁诊断：AML-M2合并疾病：声带占位；BM：原始细胞49%；t(9；22)(q34；q11)；BCR/ABLP190融合基因阳性；突变TET2EXON11、ASXL1EXON12、DNMT3AEXON2阳性；DNMT3A蛋白是一种甲基转移酶，TET2基因与DNA甲基化有关，突变导致造血干细胞自我更新能力增强，分化能力受损；均提示预后不良。ASXL1突变与FLT3/ITD、MLL/PTD、PF6突变提示预后不良。治疗简述6.6T38°C哌拉西林6.12CT提示肺部病变，伏立康唑6.1

2、8和6.19T39°C6.16，皮疹，Fig低，T37.6，改为泰能；CT略有好转。6.21停泰能，加哌拉西林，改口服威凡6.21加伊马替尼0.4qdD-二聚体1.03mg/L讨论项目中性粒细胞缺乏伴感染概述及应对策略血液科部分常见抗生素适应症纤维蛋白原血症溶解亢进：原发性和继发性中性粒细胞缺乏伴发热（AgranulocytosiswithFever，ANCF）常用指南推荐抗菌药物临床应用指导原则（2015版）中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南（2016版）Chineseguidelinesfortheclinicalapplicationofan

3、tibacterialdrugsforagranulocytosiswithfever（ver.2016）《中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南》（2012版）美国感染病学会（InfectiousDiseasesSocietyofAmerica，IDSA）《发热和中性粒细胞缺乏患者治疗指南》（简称IDSA指南）第4届欧洲白血病感染会议（ECIL）《欧洲细菌耐药时代中性粒细胞减少症患者发热经验治疗指南》（简称ECIL-4经验治疗指南）《欧洲细菌耐药时代中性粒细胞减少症患者发热目标治疗指南》（简称ECIL-4目标治疗指南）一、定义1.中性粒细胞缺乏：患者

4、外周血中性粒细胞绝对计数（ANC）＜0.5×10^9/L或预计48h后ANC＜0.5×10^9/L；严重中性粒细胞缺乏：ANC＜0.1×10^9/L。2.发热：口腔温度单次测定≥38.3℃（腋温≥38.0℃）或≥38.0℃（腋温≥37.7℃）持续超过1h。中性粒细胞缺乏期间应避免测定直肠温度和直肠检查，以防止定植于肠道的微生物进入周围黏膜和软组织。全身状况不良的患者（尤其是老年患者）在发生感染时可能无发热甚至体温降低。ANCF流行病学及高危因素＞80%以上造血系统恶性肿瘤、10%~50%实体肿瘤≥1个疗程化疗后；HSCT发生ANCF时常伴较高死亡率（12%~42

5、%）；国内医疗条件，粒缺持续>21d时感染的发生率明显增高；发热临床表现不典型，感染部位不明显或难以发现，病原菌培养阳性率低；非发酵菌在革兰阴性菌中占较大比例：中国CHINET细菌耐药监测网的数据显示，2011-2014年在医院内分离的革兰阴性菌中非发酵菌所占比例波动于26.7%~37.7%；非发酵菌在革兰阴性菌中的检出比例为37.2%；非发酵菌对常用抗菌药物的耐药发生率明显增高。近10年来鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类耐药发生率从2005年的30%左右上升至2014年的62.4%。2015年我国对亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌的检出率高达58.0%。ANCF流行病学及高

6、危因素*非发酵葡萄糖的革兰阴性杆菌称为非发酵菌，主要包括铜绿假单胞菌、不动杆菌属、产碱杆菌、 伯克霍尔德菌、黄杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等。近年，非发酵菌在革兰阴性杆菌中所占的比例明显增加，上海已达三分之一，其耐药程度比较突出，已成为临床抗菌治疗的难点。如嗜麦芽窄食单胞菌和黄杆菌分别有97%和69%对亚胺培南等碳青霉烯类有耐药，91%的产碱杆菌和48%的嗜麦芽窄食单胞菌对四代头孢耐药。耐药监测资料显示头孢哌酮/舒巴坦对大多数非发酵菌均具良好作用，哌拉西林/他唑巴坦对除嗜麦芽窄食单胞菌以外的非发酵菌作用较强，氨苄西林/舒巴坦对不动杆菌属作用良好。环丙沙星对铜绿假单胞菌

7、、伯克霍尔德菌、嗜麦芽窄食单胞菌作用良好，SMZ-TMP对产碱杆菌、伯克霍尔德菌、嗜麦芽窄食单胞菌具较强作用，临床上可酌情选用。ANCF流行病学及高危因素近期完成的中国血液病粒细胞缺乏伴发热患者的流行病学调查显示：①中心静脉置管（CVC）、消化道黏膜炎、既往90d内暴露于广谱抗菌药物和中性粒细胞缺乏>7d是中性粒细胞缺乏伴发热的危险因素；②在我国中性粒细胞缺乏伴发热患者中，能够明确感染部位者占54.7%，最常见的感染部位是肺，其后依次为上呼吸道、肛周、血流感染等；③能够明确感染微生物的比例为13.0%，致病菌以革兰阴性菌为主，占全部细菌总数的54.0%；④目前我

8、国中性粒细胞缺乏患者感染