胸膜固定术在自发性气胸治疗中的作用.doc

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1、胸膜固定术在自发性气胸治疗中的作用卢喜科(天津市胸科医院胸外科300051)【中图分类号】R561.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2014)21-0303-03“自发性气胸”是指那些第一次突然发牛的原并无肺部疾病史的气胸。自发性气胸发病率为男性7.4-18/10,000/年,女性1.2-6/10,000/年，男:女为6.2:1⑴。吸烟者的发病率比不吸烟者高20倍［2］。事实上，“自发性气胸”的病人均具有一定的肺部基础病只是没有临床表现，不需要针对性治疗。手术中最常发现的是薄壁的胸膜下肺大泡。而“继发性气胸”是指那些患有可导致气胸的基础病的病人，

2、可而分为气道性疾病、感染性疾病和间质性肺疾病。木文主要总结讨论自发性气胸的治疗原则。目前国际上自发性气胸的治疗原则大部分依据美国胸内科医师学会(ACCP)2001⑶和英国胸科协会(BTS)2003⑷的临床指南，我国的自发性气胸治疗的临床入路也是基于上述标准而定［5］。但两者自发布后就没有更新过。随着医疗技术的提高，特别是VATS的飞速发展，原有的临床指南已逐渐不能满足当前的临床实际。很多医主已依照自己的经验进行处理，但目前仍没有统一性。本文意图就是通过回顾分析文献报道，探讨外科手术以及VATS胸膜固定术在自发性气次治疗中的作用。并通过这些文章观点来改变或澄清一些A

3、CCP或BTS的一些指导原则。外科时机的选择首次发牛的自发性气胸一般先经过内科治疗，无效或复发后才考虑手术治疗。自发性气胸如果需要手术，那么什么时候手术更合适？2001年ACCP在Delphi根据专家意见和文献复习发表了有关自发性气胸的治疗意见。意见指出：自发性气胸胸管引流超过4天仍有漏气者应考虑外科治疗，除非有手术禁忌者可考虑调整胸管或胸管内注入硬化剂。2003年的BTS根据专家意见和文献复习也同样建议在持续漏气3・5天后应外科介入。即使如此，但一些内科医生仍不愿意考虑外科手术，因为他们认为这些病人经过足够的时间后都会自行愈合。而在临床实际中确有很多自发性气胸病

4、人经过一周或以上的时间引流后痊愈的。但其实这些理由至少在几个方面存在缺陷。首先，他们忽略了手术指治疗可以减少胸管带管时间及住院时间。最近一个研究对于那些需要长时间带管的病人进行VATS或坚持带管引流的比较，结果显示VATS具有住院时间短、并发症低、复发率低等优势⑹。其次，他们也忽略了长期带管治疗容易发牛胸腔感染或支气管胸膜痿。在这种情况下，再通过外科介入治疗其治疗成木和风险都要加大。当然手术的最大好处是气胸的复发率远远低于非手术治疗。因此甚至有人建议第一次气胸时就进行外科治疗。而Sayar医师则提出在第一次气胸时根据气胸量大小，如果肺被压缩超过50%应考虑VATS

5、治疗⑺。这和两大组织的临床指导相差较远，ACCP和BTS均建议引流失败或引流超过4天后才考虑手术治疗。因此，当前的自发性气胸手术指证趋向于更激进。常规CT检查自发性气胸是否需要常规术前CT检查？2001年ACCP不建议首次气胸就行常规CT检查，但未就持续漏气需要手术的气胸是否行CT检查达成一致意见e2003年BTS建议复杂的气胸或是怀疑胸管位置不当J4普通胸片有分辨不清的皮下气肿时行CT检查，没有明确建议常规行术前CT检查。然而，许多医生愿意术前行CT检查以期找地肺大泡的明确位置。一个前瞻性研究表明，术前CT检查可以明确气胸患者的对侧是否存在肺大泡。这些作者建议C

6、T能预测出对侧胸腔是否有气胸的危险并给予预防性外科干预［8］。不过目前没有其它资料支持常规术前CT检查，更不支持预先的对侧胸腔外科干预。因此，没有证据表明支持或反对自发性气胸术前常规CT检查，是否CT检查应依据病人特性和医师自己的临床判断。手术路径自发性气胸需要外科介入其手术入路如何选择？2001ACCP临床指南建议对持续漏气的气胸首选胸腔镜入路。指南也建议腋下不损伤肌肉的小切口开胸入路,而不建议标准胸后外侧和胸骨切开入路。而BTS建议标准的开胸手术减轻气胸的复发率，而胸腔镜为备选方案。现有的一些证据对于胸腔镜胜过开胸手术仍不明确。有一个有关VATS的随机试验的系

7、统的复习,它包括6个有关VATS与传统开胸对比分析的随机试验（2个对比胸管引流，4个对比开胸手术）共327例病人，结论显示VATS有较好的临床效果和较低的并发症发牛[9]。而另一个meta-analysis包括4个随机试验和25个非随机试验却显示相反的结果[10],这个分析显示胸腔镜的气胸复发率为4%,而常规开胸术其复发率为不到1%,并认为开胸手术为治疗自发性气胸的金标准。但有关专家认为这个分析中的2个随机试验和大部分非随机试验均发牛在VTAS技术成熟之前[ll]o最近的对两种术式的前瞻性对分析显示VATS有着更好的临床效果特别是在术后胸痛方面[12]。基于以上证

8、据我们建议