业务院长行政查房考核细则(外科).doc

《业务院长行政查房考核细则(外科).doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、业务院长行政查房医疗质量考核细则（外科）科室：时间病人姓名住院号主管医师考核内容考核指标考核方法扣分新入院病历（48小时内，不包括急症与危重抢救）1、在24小时内完成住院病历。2、首次病程记录8小时内完成。3、入院48小时内有主治医师首次查房记录。4、入院48小时内应完成血、尿、便三大常规，生化检查及x线、心电图检查等。5、住院病历和首次病程中要有初步诊断。1－3项均为单项否定项，每查出一项为丙级病历扣5分；4.项内容每缺一项扣1分；5.项内容每缺一项扣2分入院记录1、主诉、现病史描述有缺陷。2、主诉与现病史不符。3、既往史

2、、个人史、婚育史、家族史有漏项。4、入院记录格式陈旧。5、专科情况（包括主诉、查体、辅助检查）没详细描述。6、入院72小时无入院知情同意书或不完整7、缺病历记录者签字（有本科内有执业医师证者）。1－2项内容缺陷或不符各扣2分；3项内容每漏项扣1分；4项表格每缺一项扣0.5分；5—6项缺项扣2分；7项缺漏为单项否定项扣5分；病程记录1首次病程需记述病情和摘要，提出诊断及依据，鉴别诊断、诊疗计划及实施的治疗措施，医生签名清晰可认。2、病程对患者症状、体征、辅助检查及医嘱更改的描述，能体现病情的转归，治疗的反映及效果。3.住院72

3、小时仍无确诊患者，须有副主任以上医师查房。4、对重要新症状的出现及体征的改变，重要并发症的发生，病程须有记录，并同患者沟通、并有知情签名。5、大型检查或病情相关重要检查（如心脏彩超、CT、磁共振、胃镜、病理检查等结果）病程须有分析。6、、重要医嘱的执行、更改病程须记录理由。7、会诊意见及执行情况病程须记录。8、临床诊断的补充、修正及依据，病程须记录。9特殊诊疗措施（如经验性治疗或诊断性治疗、化疗）向患者或家属说明情况并签字，知情协议书签写为本科内有执业医师证者。10、首次病程与入院记录内容描述前后矛盾，症状和体征与辅助检查结

4、果明显不一致。11、病程记录不全或医疗文书书写提前完成。1项内容中对每缺一项或内容不完整扣2分；2－9项没记录或描述不全各扣2分；10项为单项否定项扣5分11每缺一次病程记录扣1分，医疗文书书写提前完成为单项否定项扣5分最后诊断/修正诊断1、非急、危重、疑难病例在72小时内明确诊断；未明确，病程须注明原因（如患者不配合检查、诊疗仪器故障等）。2、一周内完善修正诊断；3、疑难复杂病例在10天内有较为明确的诊断，但还需进一步确诊的，病程须注明。4、在病程记录中能反映更改诊断的理由和依据。5、诊断名称、项目书写规范，上级医师签名清

5、晰可认。1－5项有缺项各扣2分；考核内容考核指标考核方法扣分特殊检查1、有创检查目的、检查指征明确，了解其适应证、禁忌证及操作流程，须向患者说明检查的必要性及并发症，有签字协议书或病程中记录并有患者签名知情协议书医师签名为术者医师。2、病重或病危患者出科检查，须向患者说明检查的必要性，更要讲明途中的危险性，并派专人护送，做好记录并签字。1－2项内容记录不完善各扣2分；严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。医疗质量核心制度主要是①首诊负责制度、②三级查房制度、③疑难病例讨论制度、④会诊制度、⑤危重患者抢

6、救制度、⑥手术分级管理制度、⑦术前讨论制度、⑧死亡病例讨论制度、⑨分级护理制度⑩查对制度、⑾病历书写基本规范与管理制度、⑿交接班制度、⒀技术准入制度、⒁临床用血审核制度等。1.病情涉及到两科以上的患者应按照“专病专治”原则根据患者的主要病情进行治疗，任何科室不得拒收患者，以无床位等理由推诿扣3分。在未确定接受科室前，首诊科室医师要对患者全面负责。由医务科组织会诊根据病情决定。2.抽查急会诊未在10分钟内到场的，每例扣2分；常规会诊未在48小时内完成的，每例扣2分；会诊医师或申请医师为主治医师以下资质的，每次扣1分；会诊记录项

7、目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确，扣1分；会诊前未进行常规辅助检查或专科基本检查（急会诊除外），扣2分。会诊意见病程未记录、医嘱未执行扣2分手术治疗1、诊断、手术指征明确，术前必要检查齐备，手术时机选择恰当。2、有术前小结、手术前总结，项目齐全，内容详细。3、有术前，术后3日内麻醉医师查看病人详细记录。4、有完整的手术、麻醉、输血同意书及患者或家属签字，手术知情同意书应由主刀医师签字。5、手术记录在24小时内由术者完成，符合操作程序，记录详细，并签名。情况特别，由助手完成，但术者应及时签字。6、重大手术科主任把关

8、，有讨论，病程记录内容到位。7、围手术期处理妥当，手术安全核查认真执行并签字。8、有手术前术者查看病人的病程记录。9、有术后3天的连续详细的病程记录。10、有手术后3天内上级医师或术者查房纪录。11、医用置入性材料术前有知情同意书并签字。12、术后首次病程记录应在术后6小时完成1－3项内容