伤口评估与护理记录.ppt

《伤口评估与护理记录.ppt》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、伤口评估与护理记录内容04伤口的记录03伤口评估和方法02伤口的分类01伤口的定义TitlehereMarketerTitlehereMarketer伤口的定义伤口是正常皮肤组织在致伤因子作用下造成的组织损伤或缺损，在皮肤完整性遭到破坏以及一部分正常组织丢失的同时，皮肤的正常功能受损。01皮肤的特点：1.占体重的16%，约4-5㎏2.弱酸性外衣（PH4.5-5.5)3.人体最大的器官皮肤表皮层真皮层皮下组织伤口的分类02伤口分类愈合时间急性慢性受伤原因机械性射线温度化学血管性……部分皮层全皮层红色黄色黑色粉色混合色损伤程度颜色急性伤口机体遭受创伤后所造成组织的损伤或缺损，常形成伤口或

2、创面。急性伤口通常在两个星期内自行愈合。慢性伤口由于伤口感染、异物残留的等因素导致伤口愈合过程受阻，愈合时间超过两个星期的伤口。根据愈合的时间和长短急性伤口-手术后切口-烧伤-供皮区-皮肤擦伤慢性伤口-压疮-糖尿病足、癌性溃疡-下肢血管性（动脉/静脉/混合型)溃疡-非典型性溃疡，其他难以愈合的伤口机械性射线血管性根据受伤原因分类温度电源性化学机械性伤口-手术后切口-压疮-……受辐射线引起的伤口血管性病变伤口-静脉性溃疡-动脉性溃疡温度损伤的伤口-烫伤-烧伤-冻伤化学损伤伤口-强酸-强碱电源性伤口部分皮层损伤的伤口:皮肤的损伤累及表皮层或真皮层，没有深入到皮下组织。全层皮层损失的伤口皮

3、肤损伤从表皮、真皮一直蔓延到皮下脂肪、筋膜、肌肉、肌腱及骨骼。以皮肤的生理结构来分红色伤口黄色伤口黑色伤口混合伤口根据伤口内组织的颜色分类伤口相关术语坏死组织潜行隧道肉芽组织表皮增生窦道腐肉黑痂瘘管渗出液表皮增生-指红的活红色的表皮在伤口内或伤口边缘增生。肉芽组织-指鲜红柔软发亮、呈玻璃样透明的颗粒状的新组织。窦道-指为组织与体表相沟通的不正常的通道，不与体内空腔脏器相沟通，从伤口边缘或表面延伸至皮下组织。坏死组织-指缺乏血供的组织，具体表现为腐肉、黑痂。腐肉-指软的潮湿的缺乏血供的组织，表现为白色、黄色、黑色或绿色，组织可能松散或有很强的黏附性。黑痂-指黑色或棕色的坏死组织，组织可

4、表现为松散、具有很强的黏附性、坚硬、柔软或潮湿。潜行隧道-指沿着伤口周围周围完整皮肤下潜行的组织破坏。瘘管-指探测时无盲端，伤口表面与脏器相通。渗出液-指血管中渗出来的液体及细胞留在组织内或伤口床中，有清水样、脓性、浆液性、血水性及脓血性等伤口评估与方法034.预计可能需要的治疗时间和成本3.以相同的方法及工作去评估伤口，以便于沟通2.评估和制定伤口治疗和护理计划1.提供伤口现状资料伤口评估的目的7.伤口的护理计划5.治疗的连续性3.病人的综合情况1.引发的原因伤口评估的要素2.清晰的伤口整体观4.促发因素6.伤口护理相关信息8.伤口导致的并发症全身性因素局部性因素伤口评估内容1.年

5、龄2.营养缺乏3.组织血流灌注不足4.免疫系统受损5.神经/循环系统受损6.凝血机能不全7.长期使用类固醇药物8.心理状态9.潜在的或伴发疾病10.肥胖及吸烟等全身性因素评估部位大小-长，宽，深，潜行深度，隧道或死腔局部性因素评估伤口范围的描述：长X宽X宽，单位为㎝。伤口测量：以身体矢状轴为伤口的长，冠状轴为伤口的宽，垂直于皮肤表面为伤口的深。深度的测量局部性因素评估棉签垂直放入伤口最深处用镊子齐伤口边缘夹住棉签测量伤口的深度伤口潜行、隧道及死腔的测量局部性因素评估钟表式描述及记录：除了一般性的描述外，重点描述伤口的特征，特别适用有隧道或腔洞的伤口。-组织类型-上皮，肉芽或坏死组织、

6、基底颜色局部性因素评估四分法25%黑色、75%红色感染渗出液-颜色，气味，量和性质1.伤口的渗液量标准描述为无渗出、少量渗出、中量渗出及大量渗出。无渗出--指24小时更换纱布干燥少量渗出--指渗出量少于5ml/24h，每天更换1块纱布。中量渗出--指渗出量在5ml-10ml/24h，每天1少需要一块纱布，不超过3块。大量渗出--指渗出量超出10ml/24h，每天需要更换3块纱布或更多。局部性因素评估1.伤口的渗液的性状主要有血清性、血性、浆液性及脓性。血清性--渗液清亮透明，主要成分为血清含有少量细胞。血性--通常为红色，主要成分为红细胞，含有血液的其他成分。浆液性--淡红色清亮液体

7、，主要成分含有红细胞。脓性--黄绿色粘稠体，主要成分是白细胞吞噬后的残留物及微生物。还有可能是混合色。局部性因素评估1.伤口的渗液的气味血清性、血性、浆液性渗液通常无特殊气味，脓性渗出液因伤口感染而产生臭味。粪臭味--金黄色葡萄球菌感染腥臭味--铜绿假单胞菌感染局部性因素评估边缘：浸渍，过度增生等周围组织：颜色，水肿，皮炎、糜烂、湿疹，完整性，受摩擦、牵拉或压迫等局部性因素评估伤口疼痛的评估数字评分法及面部表情评估法伤口测量技术1.伤口面积测量法-表面描图