2016.5.16伤口评估与记录

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1、伤口评估与记录内容伤口记录的作用伤口记录伤口评估照片记录资料归档伤口记录的意义●法律依据●说明伤口治疗有效性●学术交流、宣传●积累资料，用于科研、教学、会诊等●出院或转院后续治疗●记录整个治愈时间及愈合过程●成本分析收集资料伤口的局部评估患者全身评估沟通交流伤口评估的步骤收集资料●致伤因素●全身情况●影响伤口愈合的全身性因素●影响伤口愈合的局部性因素收集资料—致伤因素●伤口怎样形成？砍伤、碾压伤、树枝、生锈的刀片、压力、手术、枪伤等等●伤口形成时的环境？室内、野外、伤口污染的种类及程度●伤口发生的时间？持续时间？收集资料—全身情况●年龄、性别、种族、信仰等●生命体征●既往史：抽烟、喝酒、用

2、药、过敏史●已采取的治疗措施伤口局部评估●伤口基底部：大小、深度、有无潜行、窦道、瘘管，颜色、性状、有无结痂、异物和坏死组织等●分泌物：过多或过于干燥、有无异味，渗液的性状，有无纤维蛋白覆盖●伤口周围皮肤情况：周围皮肤是否受摩擦、牵拉及压迫？伤口局部评估●评估方法观察法：伤口部位、症状和体征测量法：伤口大小实验室检查：细菌培养等●测量工具：无菌棉签、伤口尺、手套、手电筒、照相机、数字化疼痛评估表伤口细菌培养采样●细菌采样时机？●用NS冲洗伤口●去除过多的分泌物●十字法采样伤口测量—面积和体积二维面积：长*宽用于表浅伤口使用测量尺伤口测量—面积和体积三维面积：长*宽*深（坑洞）结痂伤口需先除

3、痂再测量伤口体积：覆膜、伤口注水拍照伤口测量—窦道、瘘管、潜行●窦道：是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端●瘘管：是两个凹陷上皮组织之间的异常连接●潜行：是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴描述窦道/潜行位置和大小时钟法头部——0点记录伤口的情况—伤口描述●伤口的解剖部位●大小、深度：达肌肉、筋膜、骨、关节●伤口基部颜色：黑、黄、暗红、鲜红色、粉红黑痂/黄痂、坏死组织—白色/黄色/绿色/褐色/黑色●大小或所占%（4分法/8分法）记录伤口的情况—伤口描述●伤口肉芽组织—鲜红、暗红、粉红、水肿正常肉芽组织●新生毛细血管、纤维母细胞、炎性细胞组成●鲜红、颗粒状、质地柔软、触之易出血记录伤口的情况—

4、伤口描述渗出液性状（质）●血性、浆液性、脓性●稀薄：白色、淡黄色-清亮、淡红色●粘稠：黑色、红色、白色、黄色、绿色、黄褐色等记录伤口的情况—伤口描述渗出液量（量）：伤口表面湿润●少量：5ml/24h，沾湿敷料＜25%●中量：5-10ml/24h，沾湿敷料25%-75%●大量：＞10ml/24h，沾湿敷料75%-100%伤口边缘—是否整齐、规则、颜色●伤口边缘干燥可抑制上皮再生，可能与伤口缺血有关●在较大/较深伤口中，边缘可能下翻后变厚，伤口边缘周围形成皮肤角质层增厚的过度角化，尤其是糖尿病足部溃疡，这将防害伤口愈合●健康的伤口边缘是湿润且扁平，甚至与周围皮肤一样，新生上皮细胞可能呈现白色/

5、粉色伤口周围皮肤—瘀斑、弹性、硬化、水肿、浸润、糜烂、肿胀、发热、疼痛、颜色●伤口边缘周围是否有外伤痕迹？●伤口边缘是否发红或呈浅粉色？●伤口边缘是否浸渍？●是否有任何易激或过敏迹象？记录伤口的情况—伤口描述伤口气味（伤口感染产生）——粪臭（大肠杆菌）——腐臭（G-厌氧菌）——腥臭（绿脓杆菌）——恶臭（混合感染）不透气敷料揭除时产生的味道记录伤口的情况—伤口描述伤口疼痛●无痛—无法忍受的疼痛：0-10来记录●伤口有无明显或相关性损伤？（骨折、神经血管损伤）伤口的全身评估●营养状况：延迟愈合●免疫状态：更容易发生感染●合并症：器官移植、感染●潜在疾病：肿瘤、代谢疾病、血管疾病●用药：免疫抑制

6、剂、生长细胞抑制剂、抗炎剂、抗凝剂不同药物能引起伤口愈合的副作用●沟通交流●心理状况：焦虑、恐惧、失眠等●社会支持系统●治疗期望●治疗依从性伤口病历伤口病例收集的意义◆提供强有力的佐证，说明伤口治疗的有效性◆有效的法律依据◆为授课、学术交流、宣传提供强有力的证据◆保存、积累资料，用于科研◆积累数据用于会诊等记录的作用◆法律方面◆出院或转院后继续进行有效治疗◆协调多学科的伤口治疗◆对整个治愈时间进行预测◆成本分析◆记录伤口愈合的进程记录不充足或没有记录可能会导致◆整个团队不能充分利用时间◆对新敷料的作用或治疗措施缺乏认识◆具有法律风险◆治疗终止的危险伤口病历组成◆文字描述文档患者全身情况评估

7、、伤口局部评估、敷料使用记录、效果及经济学评价等◆影像学资料照片和视频资料伤口病例影像资料收集11要点◆清晰◆过程完整◆取景范围、角度一致◆体现拍摄时间◆有测量工具或参照物伤口病例影像资料收集11要点◆颜色、亮度一致◆材料选择◆照片资料归档管理◆病例文字资料◆正确设置相机参数◆伤口床准备病历收集要点1—清晰模糊—不能正确评估伤口如何做到清晰◆开启相机的“防抖”功能◆先进行聚焦，然后按下快门拍摄◆嘱患者拍照时勿进行体位变换