产科手术谈话知情同意书.doc

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1、产科手术谈话知情同意书产妇姓名年龄岁床号住院号日期术前诊断术后诊断拟定手术方式拟定麻醉您因以下第种原因造成分娩困难，可能危及母婴生命安全，需剖宫产终止妊娠。1、产力异常２、产道异常３、胎儿因素（巨大儿、多胎、联体双胎、胎方位异常）4、孕妇心理因素5、妊娠合并心脏病6、妊娠期高血压疾病7、胎盘早剥8、前置胎盘9、脐带异常（缠绕、S/D升高、脱垂）10、羊水异常（过多、过少）11、过期妊娠12、胎儿窘迫13、妊辰合并性传播疾病14、瘢痕子宫15其它手术本是一种有效的治疗手段。一般来说，手术和麻醉是安全

2、的，但又具有创伤性和风险性，术中、术后可能会发生意外和并发症。现告知如下，包括但不限于：1、麻醉意外（详见麻醉谈话）。2、术中、术后出血、休克、DIC、必要时切除子宫。3、损伤周围器官：膀胱、肠管、输尿管等。4、羊水栓塞、DIC。5、新生儿窒息、产伤、新生儿吸入呼吸窘迫综合症。6、胎儿先天畸形不排除。7、产褥感染（继发宫腔感染、盆腔感染）。8、伤口感染、脂肪液化、延期愈合。9、晚期产后出血。10、静脉栓塞致肺栓塞、脑栓塞。11、产后尿潴留、肠麻痹、肠粘连、肠梗阻。12、胎盘植入、粘连、子宫胎盘卒中

3、、可能切除子宫。13、2—3年内不能怀孕。14、子宫内膜异位症。15、其它我已详细阅读以上内容，对医师的告知完全理解，经慎重考虑，我决定选择终止妊娠（结束分娩），并明白在本次手术中，在不可预见的情况下，如需要附加其他或变更手术方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障患者的生命安全施必要的救治措施，我对手术意外表示谅解并承担全部所需费用。患者/委托代理人签名：签名日期医师/获得授权的医务人员签名：签名日期