妇产科知情同意书

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1、曲周县妇幼保健院阴道分娩知情同意书患者姓名性别年龄病历号情况介绍及治疗建议产妇宫内妊娠_______周、妊___产___、______位，估计胎儿情况______________，骨盆情况_______________，宫颈条件_______________，其他情况______________________________拟实施的医疗方案：阴道分娩，包括：⑴自然分娩；⑵会阴切开助产；⑶产钳助产；⑷吸引器助产，头位异常时需手转胎头；⑸臀位助产；⑹其它，如：______________________________________

2、__________。措施：□催产素点滴□人工破膜□阴道上前列腺素（如普贝生）促宫颈成熟分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。但基于目前医学水平的局限性，产科的风险性偏高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能发生意外情况。分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。阴道分娩潜在风险和对策：医生告知我如下阴道分娩可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我分娩的

3、具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1）待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别情况会突然出现不明诱因胎心变化，甚至胎儿死亡；2）根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母婴生命，甚至导致死亡；3）各种因素（包括催产素点滴、普贝生引产）引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息、新生儿吸入性肺炎、新生儿颅内出血甚至新生儿死亡；4）产程过程中可能需杜冷丁肌肉注射保护产力，但新生儿可能出现呼吸抑制，需用纳诺酮拮抗；5）产后可能发生大出血、产后感

4、染严重并发症，严重者可能不得不切除子宫；6）分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产；7）羊水栓塞发生率低，但发生后死亡率高，医生将采用必要的抢救措施；8）其它情况：_________________________________________________________________阴道分娩并发症：所有阴道分娩均可发生以下并发症，产钳、胎吸手术时发生可能性增高1）软产道血肿、会阴切口感染、生殖道瘘；2）新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿；3）新生儿臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿；4）产钳助产、吸引器助产

5、、臀位助产造成肛门括约肌损伤的几率高于自然阴道分娩的方式；5）臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难，新生儿臂丛神经损伤、骨折的几率相对于胎儿头位者要高；6）其它情况：_________________________________________________________________特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：_______________________________________________________________________________________________

6、______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________一旦发生上述风险或意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l我的医生已经告知我分娩过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险，并且解答了相关问题。l我同意医生采用干预措施：□同意催产素点滴；　　　　　　　　　　　　　　□同意人工破膜；□同意阴道

7、上前列腺素（如普贝生）引产。l我同意医生在分娩过程中进行必要的干预措施：催产素点滴、人工破膜、内回转术、宫颈封闭。l我同意医生在分娩过程中进行必要的助产措施：产钳术、胎吸术、臀位助产。l我同意在分娩过程中根据会阴条件进行必要的会阴侧切术。l我同意行手取胎盘术和清宫术。l我理解分娩是一个复杂的过程，试产失败应剖宫产终止妊娠。l我理解在分娩过程中胎儿面临的风险及窒息可能，同意医生对窒息新生儿进行抢救，同意必要时转入儿科治疗，我同意在分娩过程中医生可以根据我的病情对预定的方式做出调整。l我理解我的分娩过程需要多位医生共同进行。l我并未得到百分之百成功的许诺。l

8、我授权医师对胎盘、脐带、流产胚胎进行医疗处置。l我授权医师对死婴进行医疗处置：□