围产期心肌病诊治及随访探究.doc

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1、围产期心肌病诊治及随访探究【摘要】目的分析总结围产期心肌病的，临床特点及其治疗效果。方法回顾性分析20例围产期心肌病的产科临床和跟踪随访资料。结果20例患者经治疗15例痊愈,5例死亡,新生儿无1例死亡。结论围产期心肌病常发生在产后2个月内，临床表现以心脏扩大和充血性心力衰竭为主，多见于高龄妊娠和多胎生育者，治疗主要是控制心衰，首次治疗效果良好者预后较好。【中图分类号】R542.2【文献标识码】A【文章编号】1004-7484(2010)08-0-02围产期心肌病(PPCM)是指发生于围产期的，没有明确病因或者在没有基础心肌病

2、的情况下发生的以左心室收缩功能受损为主的心肌病。临床表现为充血性心力衰竭，对母婴危害极大，可迅速恶化致死，近期病死率高(18%〜56%)[1],早期及时诊治对于患者预后具有决定意义，但其又具有区别于一般扩张型心肌病的特点。我院2004年至今共收治20例，并对出院的17例患者进行了1〜5a的随访。现把诊治及随访结果报告如下。1临床资料1.1一般资料本组20例均为我院患者，符合国内陈竹欣等所述围产期心肌病的临床诊断标准［2］。＞30岁者7例；居住在农村者9例；经产妇者8例；产前贫血者10例；发病前有明确呼吸道感染史者8例。1.2

3、临床表现临床症状无特异，但在感染、劳累或其他诱因上迅速出现左心衰竭症状，如咳嗽、呼吸困难、不能平卧。体检:心脏浊音界在短时间迅速增大，双肺底可闻湿罗音，心率增快、奔马律（以左心衰为主者占绝大多数）。以心脏扩大和充血性心力衰竭为主要临床表现。人院时心功能分级III〜IV级者较多,心电图以窦速及继发性sT-T异常多见，窦速13例,sT-T异常13例。胸片心脏普遍增大15例。UGG检查18例中，均有左心室扩大，但左室射血分数（EF）〉40%4例，EF30岁，多胎产妇，围产期心肌病家族史，非洲后裔，抑制子宫收缩疗程过长。本组病例中双

4、胎妊娠5例，＞30岁者7例，多胎产妇5例，使用安宝、硫酸舒喘灵等抑制宫缩药物（均为双胎）3例，疗程30-42d不等。均提示对于高龄、多胎、经产妇等PPCM的高发人群，应加强对此类人群的预防意识。发病机理方面，已知病毒感染性心肌炎与PPCM密切相关,柯萨奇病毒及其他病毒感染可导致持久性心肌损害，多项研究提示PPCM患者的心内膜活检发现存在心肌炎高达62%-78%。Sanderson等⑷对11例PPCM患者作心内膜活检，结果半数患者有心肌炎。Mark等［5］对18例PPCM患者作病检，14例有心肌炎。心肌炎发病率高于扩张型心肌病

5、。在PPCM患者，肿瘤坏死因子、白介素、Fas/Apo—1等炎性标志物水平升高［6］。本组有明确感染史者9例，其中有上呼吸道感染8例，肠道感染1例，发热5例，血象示淋巴细胞比例升高9例，心肌酶学升高（1项或多项）12例，以上说明呼吸道感染可能为诱因，有此诱因者治疗效果较差。本组病例虽然未行心肌活检,但患者在发病前有明确呼吸道感染史者占8例，血象中淋巴细胞比例升高，心肌酶学升高，均支持有病毒感染、心肌细胞损伤的可能。（2）产前发病者的产科处理1）分娩时机的选择：重症者控制心衰后应尽快终止妊娠。若胎龄已达34周，新生儿存活机会大

6、，终止妊娠有利母婴安全。对于胎龄小于34周者，若心衰很快控制，可严密观察下行促胎肺成熟治疗，一旦胎儿成熟或病情反复随时终止妊娠。本组1例孕26周急性粒细胞白血病复发行HA+维甲酸方案化疗。化疗第7天心衰1次，确诊PPCM,孕32周于腰硬麻下行子宫下段剖宫产术+女扎术，新生儿体重1.5kg,Apgar评分7〜10分，术后9d复查骨髓象示完全缓解。产后9个月复查UCG正常。2）分娩方式的选择：凡在产科剖宫产指征，心功能II级以上或估计不能胜任产程中体力消耗者均尽早行剖宫产术,应采用硬膜外麻醉，宁浅勿深。除非宫颈条件很好，估计短时

7、间内可阴道分娩者，可严密观察下试产，缩短第二产程。术中术后出血禁用麦角新碱和前列腺素等子宫收缩药物，以免引起心肌血管强烈收缩而发生意外。术后不宜哺乳以免加重心肌负担，可用漠隐停回奶。本组患者回奶7例。1例患者剖宫产术后拒绝回奶，产后1个月复查UCG全心增大明显缩小，恢复哺乳。3)计划生育：产后应避孕。口服避孕药增加血栓栓塞发生率，为确保母亲健康，建议作绝育术。本组2例行剖宫产+绝育术。再次妊娠的结局有赖于心脏大小是否已恢复正常。第1胎患PPCM者，再次妊娠复发者多，故再次妊娠需慎重。本无1例再次妊娠。(3)抗凝治疗PPCM患

8、者双心室及左心房中常可见附壁血栓，由于血栓脱落可导致大小循环的栓塞，最常见的部位为肺、脾、脑、其栓塞现象较扩张型心肌病常见，发生率为25%-40%。因妊娠后血液呈高凝状态，凝血因子II、III、IV和x增加，血将纤维素和血小板凝集性增加，且血液在扩张的心腔内涡流的综合结果。因此，对PPCM