检验科二甲复审准备材料.doc

《检验科二甲复审准备材料.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、检验科二甲复审准备材料：一、规章制度1、《医疗机构临床实验室管理办法》2、新项目审批及实施流程3、实验室安全管理制度和流程（各场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则）4、检验科各岗位职责5、实验室生物安全工作流程6、易燃、易爆物品的储存使用制度7、各种传染病职业暴露后应急预案（包括应急措施及处理流程）8、消毒制度9、标本溢洒处理流程10、实验室废弃物、废水的处理流程11、微生物菌种、毒株的管理规定与流程12、微生物实验室菌（毒）种应急预案13、化学危险品的管理制度14、化学危险品溢出与暴露的应急预案。15、检验报告双签

2、字制度16、检验科复查制度17、检验报告单书写制度18、检验与临床的科间协调会议制度19、试剂与校准品管理制度20、试剂与校准品使用登记制度21、试剂与校准品专门管理，明确的岗位职责。22、质量与安全管理小组的职责，工作计划，质量体系文件23、实验室与护理部、医院感染控制部门共同制定标本采集运输指南。24、实验室标本接受、拒收标准与流程。25、实验室与护理部、医院感染管理部门有对标本的采集、运输、接受等有监管流程与记录。（根据监管情况，针对存在问题落实整改措施）26、实验室室内质控规则。27、临床化学、免疫学、血液学、和凝血

3、实验的质量控制流程28、血涂片评价和分类计数的质量控制流程29、细菌、分枝杆菌和真菌监测的质量控制流程30、尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程31、临床检验项目标准操作规程32、检验仪器的标准操作、维修规程。33、新项目实施后的跟踪、听取临床对新项目设置后合理性意见，改进项目管理二、科内准备材料1、检验科质量与安全管理小组记录本（要有安全记录）2、安全制度与流程管理培训记录。3、检验科设置安全员，负责各个场所安全4、安全相关活动记录本（严格执行安全规程、定期安全检查、定期研究安全管理）5、各种设施定期维护保养记录本（保障

4、正常）6、实验室工作人员健康档案管理（A级）7、设置实验室消防安全员（C级）8、实验室消防安全检查记录本（定期检查灭火器的有效期、定期检查各种电器、电路的安全隐患、安全通道畅通）（B级）9、消防安全知识与基本技能的培训与演练（可以记在质量与安全管理小组记录本上，有内容、人员，不足之处，改进措施、影像记录）（A级）10、实验室对工作人员进行职业暴露的培训及演练（相关记录）（B级）11、有职业暴露处置登记及随访记录本（有职业暴露的案例分析及改进意见，可以记录在质量与安全管理小组记录本上）（A级）12、各种消毒用品的有效期监测本（

5、定期）13、各种消毒记录14、实验室废弃物、废水的处理责任人明确（）15、实验室废弃物、废水定期检查登记本，依结果进行整改（B级）16、微生物实验室菌（毒）种专人管理（）。17、微生物实验室菌（毒）种样品收集、取用有相应的过程记录（登记本）。微生物实验室菌（毒）种样品收集、取用有相应的过程记录完整，无意外事件发生。（A级）18、建立化学危险品清单和安全数据表。19、化学危险品指定专人管理（）；专门的储存地点；使用情况做专门记录（化学品使用情况记录本）20、针对医务处对化学危险品的监管，改进危险品管理工作。（A级）21、培训及

6、考核记录完整，有授权的人员定期评价，工作人员无超权限范围操作。22、检验科复检记录登记本。23、检验科标本分析前不合格标本登记本24、检验科检验报告单自查记录本（定期）25、检验科标本接受和拒收记录。26、标本处理和保存专人负责（）；标本废弃记录。27、储存标本冰箱温度检测登记本（每4-6小时登记一次）28、检验科标本交接记录29、专人负责仪器设备保养、定期校准、维护与管理记录三、科内达标情况1、本院不能提供特殊检验项目，可以委托其他三级甲等医院提供服务，或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，必须有室内与室间质

7、量控制及结果回报时限等保证条款。2、每年根据临床科室需求，经论证后及时推出新项目。（B级）3、每季度向临床科室通报细菌耐药情况（A级）4、每半年向临床征求对项目设置的合理性，持续改进。5、进行恰当的方法学验证保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。6、仪器、试剂三证均在有效期内。7、新项目开展应至少包括以下几个步骤：（1）新项目开展前应收集相关的检验资料；（2）征求相关临床科室专家意见；（3）评估新项目开展的意义；（4）评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源。（5）核定

8、该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。（6）核定该项目的收费情况或在卫生与物价行政部门备案情况。8、新项目开展符合规范，审批资料完整。9、安全制度与流程管理、检验科各岗位职责知晓率100%。10、相关人员对暴露后的应急预案措施及处置流程知晓率100%。11、消毒办法与消毒用品的使用掌握率