新技术新项目申请审批表.doc

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1、新技术新项目申请审批书技术名称：申请科室：技术负责人：申请时间：XX医院制7新技术新项目开展要求1．在我院尚未开展，填补院内空白，符合知识产权要求，具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性；2．符合国家法律、法规和卫生行政部门的有关规定；3．依靠本单位技术力量和设施条件，在临床诊疗工作中能够完成；4．引进的医学新技术项目，在引进单位的技术指导下，以本单位技术力量为主完成；5．新技术、新项目实施负责人必须是科室业务骨干（中级职称以上），并在上级医疗机构中有过相应的专业进修或培训，有一定实践经验；6．符合本专业发展方向，不能跨专业

2、开展；7.符合医学伦理要求8.保护患者隐私，充分尊重患者的知情权和选择权，科研、新技术、新项目开展前需取得书面知情同意书。77项目名称项目类别1科研类2新技术、新项目引进推广3技术改良4新药临床应用5其他技术层次1国内先进、领先2省内先进、领先3潍坊市先进、领先4其他拟开展方式1独立完成2上级医院指导完成项目创新点开展该项技术的必要性（包括科室的总体业务量与该技术相关医疗需求等）技术在国内外的应用和准入情况（包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监督管理部门的准入情况）一、新技术新项目基本情况7技术力量主要完成人员

3、姓名职称培训经历协助完成人员姓名职称姓名职称姓名职称设备设施已有设备设施名称需添置设备设施名称预计价格医学伦理分析医疗风险分析应急处置预案二、新技术新项目可行性论证7三、新技术新项目患者知情同意书模板尊敬的患者：您好！为更好的为您的治疗服务，我院开展了技术项目，希望您能配合我们的治疗。为了确保本技术项目顺利进行并充分保障您的权益，在您同意参加之前，您需要清楚知道以下相关信息：一、技术项目介绍二、技术项目的优势三、可能存在的风险四、我们的处理办法五、其他替代治疗方案及优缺点1.2.六、患者知情同意签字医生已充分向本人介绍了该技术项

4、目的有关情况，也充分告知了本人享有的权利和应该履行的义务，并对本人询问的所有问题也给予了圆满的答复。本人自愿参选择该技术项目用于本人的医疗，并积极配合医生完成本项验证工作。患者或代理人签名：7四、申请开展新技术新项目科室承诺如获准该项新技术在本科室进行临床应用，本科室郑重承诺：1、严格按照《高密市人民医院医疗技术管理办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗质量和医疗安全。2、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床试用信息，按期接受评估。3、如应用期间发生《高密市人民医院医疗技术管理办法》第二十条所规定情

5、形的，立即暂停临床应用并上报医务科。申请科室负责人签名：年月日医务科负责人签名：公章：年月日7五、审批意见医疗技术管理委员会意见：公章：年月日医学伦理委员会意见：公章：年月日7