社区签约式服务协议.doc

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1、编号□□-□□□□-□□□□□□□天山区南草滩街道翠园社区卫生服务站家庭医生签约式服务协议书全科团队服务居民档案编号签约时间甲方：区（县）中心站乙方（家庭成员代表）：家庭电话：住址：家庭档案编号：甲、乙双方共同确定团队为乙方的家庭家庭医生式服务团队。团队成员：手机：固定电话：甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受一下条款的约定：一、甲方作为服务的提供者，在基本医疗和基本公共卫生服务方面，想乙方及其家庭成员提供以下两大类14项服务：乙方:服务项目：成员1:服务项目：成员2:服务项目：成员3:服务项目：成员4:服务项目：成员5:服务项目：（一）免费公共卫生服务项目

2、1、为签约居民建立家庭和个人健康档案；2、发放健康教育宣传资料，开展健康教育讲座；3、对0-6岁儿童进行计划免疫接种和健康管理服务；4、对孕产妇进行孕期健康管理和产后访视及健康检查服务；5、对65岁及以上老年人每年提供一次健康体检和健康管理服务；6、对35岁及以上高血压和2型糖尿病患者，每年体检一次，每年不少于4次面对面的健康管理服务；7、对重性精神病患者，每年进行一次体检，每年不少于4次面对面的管理服务8、对签约居民个人健康状况进行评估并制定个性化的健康指导；9、接受签约家庭成员的电话健康咨询。（二）个性化基层医疗服务项目10、对家庭成员一般常见病、多发病和诊断明确的慢性病

3、、医保规定病种，按机构级别提供诊疗、护理服务；11、按居民要求和服务能力提供家庭出诊、家庭护理、家庭病床等医疗服务；12、对空巢老人、行动不便、卧床不起的慢性病人，提供上门体格检查、用药指导、预约门诊和办理转诊等服务；1、对家庭成员常见慢性病提供中药辨证施治及中医适宜技术应用服务；2、对辖区签约居民的特需医疗服务，双方可约定，按有关规定提供有偿服务。二、乙方及家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。三、以上两大类14项服务为基本服务项目，原则上不收取费用（第14项除外）。协议双方可通过协商，增加和细化服

4、务项目，如涉及到收费项目，则安照有关文件标准执行。本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为一年。期满后如需续约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约者，视为自动续约。甲方（盖章）：乙方（签字）：年月日年月日