委托协议书样本（ X页）.doc

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1、检测委托协议书NO：XXXXXX编号：XJC-JL-016委托单位XXXXXX委托日期XX年X月X日共X页第X页通讯地址XXXXXX电话XXXX联系人XXX工程名称XXXXXX工程地点XXXXXX委托检测项目、要求和检测依据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数杲、生产厂家、批号、代表数量、检测项H、检测依据等）样品名称：改性沥青防水卷材（弹性体改性沥青防水卷材）样品数量:1.5m2规格型号:SBSIPYS3GB18242生产厂家：XXXXX防水材料厂使用部位：屋而代表数量:5000m2（最大批量10000m2）检测项目：拉力、最大拉力时延伸率、耐热度、低温柔性、不透水性

2、检测依据:GB18242-2008委托方提供资料质监号：保密要求：□有rn无建设单位XXXXXX施工单位XXXXXX监理单位XXXXXX送检见证人XXX电话XXXXXX委托项目是否检测过否□是口样品处置收冋口报废J送样方式有见证人封样口；有见证人伴送□其它委托口检测费用检测单位填写样品状态符合检测要求是口否口检测单位受理人检测单位填写委托人XXX报告发放口期检测单位填写备注：检测委托协议书NO：XXXXXX编号：XJC-JL-016委托单位XXXXXX委托日期XX年X月X日共X页第X页通讯地址XXXXXX电话XXXX联系人XXX工程名称XXXXXX工程地点XXXXXX委托检测项

3、目、要求和检测依据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数杲、生产厂家、批号、代表数量、检测项H、检测依据等）样品名称：聚乙烯丙纶防水卷材样品数量:1.5m2规格型号：FS2、0.7mm生产厂家：XXXXX防水材料厂使用部位：屋而代表数量:5000m2（最大批量10000m2）检测项目：拉力、耐热度、不透水性、撕裂强度检测依据:GB18173.1-2000委托方提供资料质监号：保密要求：□有rn无建设单位XXXXXX施工单位XXXXXX监理单位XXXXXX送检见证人XXX电话XXXXXX委托项目是否检测过否□是口样品处置收冋口报废J送样方式有见证人封样口；有见证人伴送□其它

4、委托口检测费用检测单位填写样品状态符合检测要求是口否口检测单位受理人检测单位填写委托人XXX报告发放口期检测单位填写备注：检测委托协议书NO：XXXXXX编号：XJC-JL-016委托单位XXXXXX委托日期XX年X月X日共X页第X页通讯地址XXXXXX电话XXXX联系人XXX工程名称XXXXXX工程地点XXXXXX委托检测项目、要求和检测依据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数杲、生产厂家、批号、代表数量、检测项H、检测依据等）样品名称：聚氨酯防水涂料样品数量：2kg规格型号：I型、双组份、甲：乙=1：2生产厂家：XXXXX防水材料厂使用部位：屋面代表数量:10t（批

5、量10t）检测项冃：拉伸强度、断裂伸长率、低温弯折性、不透水性、固体含量检测依据：GB/T19250-2003委托方提供资料质监号：保密要求：□有rn无建设单位XXXXXX施工单位XXXXXX监理单位XXXXXX送检见证人XXX电话XXXXXX委托项目是否检测过否□是口样品处置收冋口报废J送样方式有见证人封样口；有见证人伴送□其它委托口检测费用检测单位填写样品状态符合检测要求是口否口检测单位受理人检测单位填写委托人XXX报告发放口期检测单位填写备注：检测委托协议书NO：XXXXXX编号：XJC-JL-016委托单位XXXXXX委托日期XX年X月X日共X页第X页通讯地址XXXXX

6、X电话XXXX联系人XXX工程名称XXXXXX工程地点XXXXXX委托检测项目、要求和检测依据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数杲、生产厂家、批号、代表数量、检测项H、检测依据等）样品名称：PVC绝缘电线样品数量：2盘规格型号:227IEC01（BV）、2.5mm红色生产厂家：XXXXX电线电缆厂检测项目：绝缘厚度、最小绝缘厚度、成品电线表面标志、20°C时导体电阻、70°C时绝缘电阻、电压试验（浸水）、绝缘老化前抗张强度、绝缘老化前断裂伸长率、绝缘老化后抗张强度、绝缘老化后断裂伸长率、绝缘老化后抗张强度最大变化率、绝缘老化后断裂仲长率最大变化率、耐燃烧试验、绝缘热老

7、化试验检测依据：GB5023-2008委托方提供资料质监号：保密要求：□有rn无建设单位XXXXXX施工单位XXXXXX监理单位XXXXXX送检见证人XXX电话XXXXXX委托项目是否检测过否□是口样品处置收冋口报废J送样方式有见证人封样口；有见证人伴送□其它委托口检测费用检测单位填写样品状态符合检测要求是口否口检测单位受理人检测单位填写委托人XXX报告发放口期检测单位填写备注：检测委托协议书NO：XXXXXX编号：XJC-JL-016委托单位XXXXXX委托日期XX年X月X日共1页第2页通