解读2010.ppt

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1、解读《硝酸酯在心血管疾病中规范应用的中国专家共识（2010）》公主岭市第三人民医院内科李坤前言231作为百年老药，国内在临床使用硝酸酯类药物时仍然存在着不合理或不规范的现象。在众多心血管新药不断涌现的今天，硝酸酯类药物治疗冠心病心绞痛疗效可靠，仍然是心血管治疗中使用最为广泛的药物。硝酸酯类药物使用历史悠久，疗效明确、副作用小、价格低廉。硝酸酯类药物的这些特点，决定了其在治疗心血管疾病时处于一线的地位。1、硝酸酯的要学特点2、硝酸酯在心血管疾病中的应用建议3、硝酸酯的耐药性、发生机制和预防4、硝酸酯的不良反应、禁忌症1、硝酸酯的要学特点1.1作用机制硝酸酯是非内皮依赖性的血管扩

2、张剂，无论内皮细胞功能和疾结构是否正常，均可发挥明确的血管平滑肌舒张效应。硝酸酯进入血管平滑肌细胞后，通过释放一氧化氮（NO）刺激鸟甘酸环化酶，使环磷酸鸟苷（cGMP）浓度增加，降低细胞内的Ca浓度，导致血管平滑肌舒张。硝酸酯的血管舒张效应呈剂量依赖性，随剂量递增，依次扩张静脉血管、大中动脉和阻力动脉。硝酸酯的主要作用机制：1）降低心肌耗氧量：扩张静脉血管减少回心血量，使心脏前负荷和室壁张力下降；扩张外周阻力动脉，使动脉血压和心脏后负荷下降，两者均可降低心肌耗氧量。2）扩张冠状动脉和侧枝循环血管，使冠状动脉血流重新分布，增加缺血区域尤其是心内膜下的血液供应。在临床常用剂量范围

3、内，不引起微动脉扩张，可避免“冠状动脉窃血”现象的发生。硝酸酯的主要作用机制：welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience冠状动脉窃血是冠状动脉下狭窄后在一定条件下可能发生的值得注意的问题。当冠状动脉一个分支发生狭窄，为满足机体生命活动需要，其远端的阻力血管发生代偿性扩张（动用储备、自动调节），以保证正常血流。此时若给予强扩血管药物或运动负荷增加等，这种刺激将使其它正常的冠状动脉分支扩张，血流量增加，而发生粥样硬化的冠状动脉分支，其狭窄远端的阻力血管早已最大扩张，因此，缺血区的血

4、流不再增加，这样，非缺血区的血管阻力低于缺血区，血液将从缺血区通过侧枝循环流入非缺血区。从现象上看，狭窄远端心肌的血流仿佛被正常区所“窃去”，呈“窃血现象”。硝酸酯的主要作用机制：3）降低肺血管床压力和肺毛细血管锲压，增加左心衰竭患者的每搏输出量和心输出量，改善心功能。4）抗血小板凝集，抗栓，抗增殖，改善冠状动脉内皮功能和主动脉顺应性，降低主动脉收缩压等机制，亦可能在硝酸酯抗缺血可改善心功能等作用中发挥协同效应。1.2硝酸酯的药代动力学特点短效的硝酸甘油主要用于终止缺血发作，长效的硝酸异山梨酯以及5-单硝异山梨酯等主要用于预防缺血发生，其药代动力学特点区别显著。硝酸酯的药代动

5、力学特点1.2.1硝酸甘油：硝酸甘油易从口腔黏膜、胃肠道和皮肤吸收。----有舌下含片、静脉制剂、口腔喷剂和透皮贴片等多种剂型舌下含服吸收迅速安全，生物利用度可达80%，约2-3分钟起效，5分钟达最大效应，作用持续20-30分钟，半衰期仅为数分钟。口服给药，肝脏的首过清除效应明显，生物利用度不足10%。硝酸甘油在肝脏被迅速代谢为两个几乎没有活性的中间产物1.2-二硝酸甘油和1.3-二硝酸甘油，经肾脏排出，血液透析清除率低。硝酸酯的药代动力学特点1.2.1硝酸甘油：硝酸甘油含片有效期较短，须避光保存于密闭的棕色小玻璃瓶中，每3个月更换一瓶新药。如舌下黏膜明显干燥需用水或盐水湿润

6、，否则含化无效。含服时应尽可能取坐位，以免加重低血压反应。对心绞痛发作频繁者，可在用力大便或劳动前5～10分钟预防性含服。硝酸甘油注射液必须用5%葡糖糖和0.9%氯化钠稀释混均后静点，不能直接静注，且不能与其他药混合。硝酸酯的药代动力学特点1.2.1硝酸甘油普通的聚氯乙烯输液器可大量吸附硝酸甘油溶液，使药物浓度损失达40%-50%，须增大药物剂量。静脉给药须避光硝酸甘油临床用于心肌缺血发作、心力衰竭和肺水肿等治疗。但长期大量或连续使用可导致耐药，因而须小剂量、间断给药。停药时应逐渐减量，以免因骤然停药而导致心绞痛反跳等不良后果。药物过量而导致低血压时，首先减量或停药，同时抬高

7、双下肢，增加静脉回流，必要时可补充血容量和（或）加用-肾上腺素受体激动剂等。硝酸酯的药代动力学特点1.2.2硝酸异山梨酯常用剂型包括口服平片、缓释片，舌下含片以及静脉制剂等。口服吸收完全，肝脏的首过清除效应明显，生物利用度为20%～25%，平片约15～40分钟起效，作用持续2～6小时；缓释片约60分钟起效，作用可持续12小时。舌下含服生物利用度约60%，3～5分钟起效，15分钟达最大效应，作用持续1～2小时。硝酸异山梨酯主要的药理学作用源于肝脏的活性代谢产物5-单硝酸异山梨酯，半衰期4～5小时，而另一个