医保2010.ppt

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1、医保培训医保办2010年4月第一部分医保相关知识一、医保类别二、医保名词三、医保“三大目录”四、医保结算方法一．明确我院可接收“医保类别”：（定点医院）1.市医保：（沈阳市医疗保险中心）市职工医保（我院非生育险定点）市居民医保（在社区参保）市工伤保险（定点定人）（市养老保险中心）2.省医保：（辽宁省社会保险事业管理局）省职工医保（含生育保险）省工伤保险（定点定人）省企离休（定点定人）3.铁路医保：（沈阳市铁路统筹区医疗保险――沈阳铁路医保中心）铁路职工医保铁路家属医保铁路离休（定点定人）各类别的参保范围不同、保障方式不同、医疗待遇不同。二．掌握相关“医保名词”：1.医疗费总额：一次

2、住院就医过程中所发生费用的合计。医疗费总额＝账户支付＋现金支付＋统筹支付2.自费金额：基本医疗保险范围外费用。（丙类）超出“医保三个目录”的费用。基本医疗保险基金不予支付的费用。3.自理金额：基本医疗保险范围内按规定比例负担的费用（乙类）4.统筹基金的“起付标准”（门槛费）：指在统筹基金支付参保人员住院医疗费用之前，按规定必须由个人负担医疗费的一定额度。（省600元,市800元）一年内多次住院，起付标准每次递减15%，但最多不超过2次。5.统筹支付：医保承担的金额。统筹支付金额=（医疗费总额-自费金额–自理金额-起付标准）×（1-在职或退休人员的自付比例）。6.统筹基金的“最高支付

3、限额”（封顶线）：指在一年度内统筹支付医疗费用的最高限额。（5.5万）7.统筹拨付（定额）：是根据病种医保中心预先支付给医院的医保费用支付方式。普通人均定额：市4250元，省4350元。单病种定额：按诊断病种定额，目前42种。8.基本医疗保险规定“自付比例”：退休在职市职工医保9%12%省医保8%10%9.医保范围内药品比:医保范围内药品比＝（药品金额－丙类药金额）/医疗费总额10.全口径个人自负比:全口径个人自负比＝账户支付＋现金支付/医疗费总额11.医保范围内个人自负比:医保范围内个人自负比＝(账户支付＋现金支付－自费金额)/（医疗费总额－自费金额)12.大额补助金额：基本医疗

4、保险以外补助金额。（捆绑式参保）13．公务员补助金额：（省医保）起付标准公补30%起付标准以上个人承担部分公补75%14.超定额（差额）：超定额=统筹拨付（定额）-统筹支付出院费用分析举例病例一某XX市医保退休，年内第一次以“缺血性脑血管病”入出院。医疗费总额：7500元自费金额：490元自理金额：700元账户支出：0元药品金额：4649.72元预结算与平衡表解析统筹支付=（总费用-自费-自理-起付线）×（1-退休自付比）=（7500-490-700-800）×91%=5014元个人承担=总费用-统筹支付=7500-5014=2486元（现金支付）药品比例=药品费/总费用=4650

5、/7500=62%全口径个人自付比例=（现金支付+账户支付）/总费用=2486/7500=33%医保范围内自付比例=（现金+账户-自费金额）/（总费用-自费金额）=2486-490/7500-490=28%统筹拨付（定额）=4250元超定额（差额）=定额-统筹支付=4250-5014=-764（超支）病例二某XX省医保退休，年内第一次以“急性脑出血”出院。（单病种）医疗费总额：6000元自费金额：498元自理金额：388元账户支出：0元药品金额：4044元预结算与平衡表解析统筹支付=（总费用-自费-自理-起付线）×（1-退休自付比）=（6000-498-388-600）×92%=4

6、514×92%=4153元公务员补助=（起付线标准×30%）+（自理×75%）+（个人负担部分×75%）=（600×30%）+（388×75%）+（4514×8%×75%）=859元个人承担=总费用-统筹支付-公务员补助=6000-4153-859=988元（现金支付）药品比例=药品费/总费用=4044/6000=67%全口径个人自付比例=（现金支付+账户支付）/总费用=859/6000=16%医保范围内自付比例=（现金+账户-自费金额）/（总费用-自费金额）=859-498/6000-498=7%统筹拨付（定额）=6400元超定额（差额）=定额-统筹支付=6400-4153=22

7、47（超支）三．了解“医保三大目录”1.《医保药品目录》2.《医保诊疗项目和医疗服务设施项目目录》3.《医保ICD病种编码目录》四．了解医保的“结算办法”统筹基金结算的方法1.医院与患者的结算：直接网上结算，医院以统筹支付的形式患者报销。结算办法：1.个人帐户现金结算2.统筹基金结算3.大额基金结算2.医院与医保中心的结算：是由定额结算、单病种结算、个别诊疗项目统筹基金单独支付结算和具实结算组成的一种复合型后付制结算体系。（1）普通住院人均定额结算：分综合医院的人均定