盆底检查表-制表.doc

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1、.盆底功能检查记录姓名出生年月日性别婚姻编号号学历职业身高cm体重kg家庭地址电话111评估时间记录人111主诉：1病史：病程时间病程时间(年)：溢尿频率每周_(次)溢尿频率每日(次)：每天总排尿次数(次)：夜尿次数：0—1次2—3次超过4次失禁特征：喷射状溢出排尿无感觉过后才有感觉失禁时间：白天夜间腹压增加时不确定溢尿量使用卫生巾：几滴（偶尔使用卫生巾）少量（每天2条）溢出（一直用卫生巾）其他：家族史：脱垂有无尿失禁有无其他：漏尿曾用药物治疗：手术治疗：尿路感染：有无尿路梗阻：有无绝经：是否绝经年龄：末次月经时间：便秘：有无痔疮：有无其他：孕产史孕产史：GP分娩方式：剖腹产

2、顺产分娩日期：分娩医院：本院外院头位、正常分娩：是否无痛分娩：是否产钳使用：有无阴道切开或撕裂：有无母体增重(kg)：胎重(kg)：生产前后是否有尿失禁情况：是（产前产后）否治疗前检查：POP-Q(CM)AaBaCghPbTVLApBpD腹直肌分离：cm111阴道口是否打开：是否疼痛位置：VAS评分：11精选word范本！.I类肌纤维II类肌纤维肌电位盆腹协调性日期肌力疲劳度肌力疲劳度初评中评末评诊断：1111治疗后检查：POP-Q(CM)AaBaCghPbTVLApBpD其他：治疗方案：□电刺激□生物反馈□手法治疗□激光治疗□运动治疗□针灸治疗□拔罐治疗□中药熏蒸家庭康复器

3、：□有□无1月随访：13月随访：16月随访：1精选word范本！