农村医疗机构中医特色优势重点专科建设项目申报书.doc

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1、附件2序号:编号：□□口农村医疗机构中医特色优势重点专科建设项目申报书申请项目名称：申请项目类别：中医特色优势重点专科中医口民族医口申请单位名称：（盖章）单位负责人：项目负责人：单位通讯地址：单位邮政编码：电话：单位传真：电子邮件：国家中医药管理局制二O—三年二月一、医院综合情况般况一情等攵丄人数总帀人畐人张个个专/(X科专«务及务率服量服效元%床元日%%%入收口III药年%称名备设也i产号型23456789O11匕匕厶冃功本基统系院医月年□否□是月年□否□是月年□否□是年月年□否□是门急诊划价收费系统是口，否口；年月住院收费系统是口，否」年月财务管理和

2、经济核算管理系统是口，否口；年月病人咨询服务系统是口，否口；年月指导农村情况（请写出指导乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构在中医临床诊疗、适宜技术应用、人才培养等方面的情况）二、专科基本情况专科名称般情况是否是省级重朋科（专病）或建设单位是口否口定点建设时间年月验收时间年月是否思也专科（少病）瞬设单位是口否口定点建设时间年月验收时间年月床位数张人员数人荀斗设备总值万元制斗建強费情况来源来源万元医院万元主管部门万元J地万元缶十万元服务卓里及服务效率年门诊人次人次平均门诊费用/人次元年出院人次人次病床使用率%病床周转次数次/年/床平均住院日日屮医治疗率%平均

3、住院费用/人次元收治急危重症比例%区切馮人数比例%年业万元，其中医疗收入占％、药品收入占％年药品收入万元，其中中药饮片占％、中成药占％、西药占％专科专用设备专科中医诊疗设备仪器设备名称型号规格生产厂家购买日期金额（万元）运行状况三、申报项目中医特色优势中医优势删（请写出1〜3个本专科中医优势病种名称）优势病种名称年出院人数门诊人次1、人人次2、人人次3、人人次优粉种中医诊疗方案请写出1〜3个优势病种的中医诊疗方案，作为申报书的附件1优粉种中医疗妨析与总结请写岀［〜3个优势病种的中医疗效分析总结情况，作为申报书的附件2开展的主要中医药/就医药特疗法釉（注：

4、简要说明各特色疗法的名称、主要适应症及效果等，作为申报刊书的附件3）专科中草药/碍医院制剂釉（注：请列出经省级药监部门批准、目前正在使用的制剂品种名称、主要功效等，作为申报书的附件4）请写岀本院本专科名老中医经验、中医药特色疗法（包括民间疗法）整理等情况，作为申报书的附件5四、专科学术梯队、继续教育及科研情况专科姓名性别年龄学历、学位带头人硕士生导师是口，否口职称专业类别在相关专业委员会任职情况在相关少业期刊编站壬职惜况其他人员姓名性别年龄学历、学位职称专业类教育情况2、参加学习培训情况1、专科人员进修情况科研论文情况填写2009-2012年三年期间作为

5、牵头或主要完成单位所承担的市（地）级以上课题；作为牵头或主要完成单位所取得的市（地）级以上成果；本专科的人员作为主要作者（包括第一、第二、第三位作者）在市（地）级以上医学类核心期刊所发表的论文。作为该申报书的附件6。五、专科建设计划及实施方案（详细可做附件七）建设内容六、专科建设经费预算项N经费预算人才培养设备改善中医诊疗方案的实施管理临床经验整理其他1、省级主管部门（单位）投入负贵人签名：单位印章所在医院投入2、地（市）级主管部门投入匹配经费负责人签名：负责人签名：单位印章投入计划单位卬章3、县（市）级主管部门投入负责人签名：单位印章经费使用年第一年度

6、第二年度第三年度度计划（%）七、初审意见省级中医药管理部门意见（注：1.说明所填写内容的真实性。2.对申报项目的中医特色、建设计划与实施方案的可行性等进行审核，并提出具体的意见。3.对申报项目所在科室近两年内是否发生二级以上医疗事故、是否发生严重的医德医风问题以及自2011年2月以来科室及其工作人员是否存在商业贿赂行为予以明示。）负责人签名:单位印章年月日附：一、优势病种的中医诊疗方案二、优势病种的中医临床疗效分析与总结三、开展的主要特色疗法四、专科中草药/民族药医院制剂五、专科临床经验整理六、科研课题、科研成果与学术论文情况七、专科建设计划及实施方案