农村医疗机构针灸理疗康复特色专科建设项目申报表.doc

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1、序号：□□附件1编号：□□口农村医疗机构针灸理疗康复特色专科建设项目申报表申请单位名称：（盖章）申请单位类别：中医口民族医口项目负责人：单位负责人：单位通讯地址：单位邮政编码：电话：单位传真：电子邮件：国家中医药管理局制二OO七年十二月一、医院综合情况一般情况医院等级人员总数人医师总数人副高以上人员数人床位总数张医疗设备总值万元临床科室数个医技科室数个专科（专病）省级市级医疗质量管理委员会有口无口药事管理委员会有口无口医院感染管理委员会有口无口实施三级医师查厉有口无口服务情况年门诊人次人次平均门诊费用/人次元年出院人次人次病床使用率%病床周转次数羽年/床

2、平均住院费用/人次元平均住院日日中医治疗率%年业务收入万元，医疗收入占％,药品收入占％年药品收入万元，中药饮片占％、中成药占％、西药占％主要诊疗、实验设备编号设备名称价格（万元）购买日期产地型号12345678910111213医院信息化管理医院信息系统基本功能是否建立及建立时间门诊医生工作站系统是口，否口；年月住院医生工作站系统是口，否口；年月护士丁作站系统是□，否口；年月药品管理系统是□，否口；年月门急诊挂号系统是口，否口；年月门急诊划价收费系统是口，否口；年月住院收费系统是口，否口；年月财务管理和经济核算管理系统是口，否口；年月病人咨询服务系统是口

3、，否口；年月支援乡镇卫生院/村卫生室情况：二、针灸理疗康复特色专科基本情况般情况是否是省'«点钿（专病）鯉设单位是口否口定点建设时间年月验收时间年月歸是市琏点钢斗（少病）瞬设单位是口否口定点建设时间年月验收时间年月床强张人员数人专科（专病）设备总值万元制传痫建设经费情况来源来源万元医院万元主管部门万元期也万元合计服务量及服务效率年门诊人次人次平均门诊费用/人次元年出院人次人次病床使用率%病床周转?^（羽年/床平均住院H日屮医治疗率%平均住院费用/人次元收治急主比例%区域瀾人数比例%年业务收入万元，其中医疗收入占％、药品收入占％年药品收入万元，其中中药饮片

4、占％、屮成药占％、西药占％病种质里管理病种名称中医治疗率有无中医/磁医诊疗规范中医诊断彳跆率治愈平均住院日年门诊人次门诊均次费用年出院人次住院均次费用%%%日元元%%%R元元%%%日元元%%%H元元%%%R元元%%%H元兀汇总%%%R元元注：如形成中医或民族医诊疗规范，请列出3个病种的诊疗规范，作为该申报书的附件一二、针灸理疗康复特色专科基本情况（续）三、针灸理疗康复专科学术梯队、继续教育及科研情况带头人姓名性别年龄学历、学位硕士生导师是口，否口职称专业劲在相关专业委员会任职情况在相关专业期刊编委会任职情况其他人员姓名性别年龄学历、学位职称专业翘继续教育

5、情况糊情况填写2005-2007年三年期间作为牵头或主要完成单位所承担的市（地）级以上课题、作为牵头或主要完成单位所取得的市（地）级以上成果.本专科的人员作为主要作者（包括第一、第二、第二位作者）在市（地）级以上医学类核心期刊所发表的论文，作为该申报书的附件四、建设计划时间建设内容具体指标五、建设经费预算项［经费预算人才培养临床经验整理和规范质量管理设备改善其他1.省级主管部门（单位）投入万元所在医院投入万元负责人签名：单位印章匹配经费投入引划负责人签夕门2•地（市）级主管部门投入万元负责人签名直单位印章单位印章3.县（市）级主管部门投入万元负责人签名:

6、单位印章经费使用年第一年度第二年度第三年度度计划（%）六、初审意见省级中医药管理部门意见负责人签名:单位印章年月日填写说明总体要求1•本着实事求是的原则，按照填写说明，认真、仔细填写申报书所列各项内容，表述准确，内容简要。2•申报单位名称、申报单位人员姓名，除本申报书规定栏目及附件中允许填写和出现外，其他栏目中不允许填写和出现，如必须使用，请用“XXX”代替，然后以备注形式另页说明附在本申报书附件的后面。3•填写内容需打印。封面部分“编号”由国家中医药管理局填写；“序号”由省级中医药管理部门填写。一、医院综合情况部分（一）一般情况1・截止到2006年12

7、月底的情况；有关数据应为2006年1月至12月的统计数字。2.医院等级一一填写通过医院分级管理评审所确定的等级；如未进行分级管理评审的，填写未评审。（二）服务情况各项数据填写2006年1月至12月的统计数据。（三）主要诊疗、实验设备填写价格最高的10种设备（包括购买、租赁、合作的等），按价格由高到低依次填写。价格为购买（或租赁、合作）时的价格。（四）医院信息化管理情况病人咨询服务系统，是指以电话、互联网、触摸屏等方式为患者提供就医指导和多方面咨询服务，展示医院医疗水平医德医风的信息系统。（五）支援农村情况填写支援农村的方法、内容、投入、成效等。二、针灸理

8、疗康复专科基本情况部分（一）一般情况1•床位数、人员数填写截至到2006年12月