化妆品制造工厂优良制造规范验证申请书.doc

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1、附件一自願性化粧品優良製造規範驗證申請書案號:申請日期:一、公司名稱:(中文)(英文)二、公司地址:(中文)(英文)工廠地址:(中文)(英文)三、公司負責人姓名(中文)(英文)四、品質負責人姓名(中文)()工廠傳真:()聯絡電話:()(英文)五、工廠電話:工廠電子郵件:六、承辦人姓名:七、申請驗證範圍:□甲式(驗證各化粧品劑型內全部產品)□乙式(驗證各化粧品劑型內部分產品)八、是否為首次申請:□是:工廠開始實施GMP規範日期:中華民國年月日□申請驗證之各產品之生產作業,已實際實施GMP規範達3個月以上□申請驗證之各產品之生產作業,已實際實施GMP規範達3批次

2、以上□否:上次GMP規範驗證查核日期:中華民國年月日(請檢附核備函影本)※依據「自願性化粧品優良製造規範實施要點」第3點,申請驗證之廠商,其申請驗證之各產品之生產作業,應已依據GMP規範從事生產達三個月或三批次以上,其驗證申請始得受理。九、應檢附箕料□工廠登記證明文件編號:□免辦理工廠登記證明文件編號:□工廠平面圖(以附件方式表示之)□品質管理系統人事組織架構圖(以附件方式表示之)□自願性化粧品優良製造規範暨臺灣製化粧品MIT微笑產品驗證申請清單(申請乙式須檢附)□自願性化粧品優良製造規範驗證產品佐證資料(申請乙式須檢附)十、申請認可登錄之化粧品劑型□粉劑□

3、液劑□乳劑□油劑□油膏□固形□眉筆□噴霧劑□非手工香皂□化粧品色素□其他:十一、廠內優良製造規範相關標準作業程序(SOP)—覽表(若篇幅不足可酌加附件)文件編號文件名稱版次十二、員工人數業務分類生產製造品質管理倉儲管理行政支援其他人數員工人數男人,女人,總數人十三、簡要產品製程圖(若篇幅不足可酌加附件)十四、與產品品質相關之主要原料及物料供應商(若篇幅不足可酌加表格)原、物料供應商十五、委外加工作業及受託者(無則免填,若篇幅不足可酌加表格)委外加工作業名稱受託者名稱十六、主要經銷商(若篇幅不足可酌加表格)銷售產品名稱經銷商國內/外十七、申請驗證之工廠是否從事

4、兼製化粧品以外之產品:(若篇幅不足可酌加表格)□否□是,請填下表產品名稱同一廠房不同廠房□□□□□□匚□□□匚□□□十八、主要生產製造設備(若篇幅不足可酌加表格)項次設備名稱廠牌/型號規格數量備註十九、主要檢驗測試設備(若篇幅不足可酌加表格)項次設備名稱廠牌/型別檢測項目數量備註二十、申請證明書類別(請勾選):□中文證明書(甲式)□英文證明書(甲式)□中文證明書(乙式)□英文證明書(乙式)本公司同意遵守自願性化粧品優良製造規範實施要點之一切規定事項。申請書所填寫內容如有不實,本公司願負法律上一切責任,並放棄先訴抗辯權,絕無任何異議,特立具為憑。公司名稱:(蓋

5、章)公司地址:工廠地址:負責人:(蓋章)

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