胎盘早剥的病因.ppt

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1、胎盘早剥的病因、诊断和处理刘伟（博士）副主任医师仁济医院妇产科前言定义胎盘的正常附着位置在子宫体部的后壁、前壁或侧壁。妊娠20周以后或分娩期，正常附着的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早期剥离。Abruptioplacentae(ie,placentalabruption)referstoseparationofthenormallylocatedplacentaafterthe20thweekofgestationandpriortobirth.前言妊娠晚期出血的重要原因之一，妊娠期的严重并发症晚期产后出血

2、原因所占比例（％）胎盘早剥31.7%前置胎盘12%宫颈病变7%脐带因素1%无原因40%前言CausesofhemorrhageNumber(%)Abruptioplacentae141(19)Laceration/uterinerupture125(16)Uterineatony115(15)Coagulopathies108(14)Placentaprevia50(7)Placentaaccreta/increta/percreta44(6)Uterinebleeding47(6)Retainedplacenta32(4)C

3、ausesof763pregnancy-relateddeathsduetohemorrhage1999前言发病率国内：0.51%～2.33%国外：1/200围生儿死亡率国内：200‰～350‰国外：250‰病因原发病因不明危险因素子痫前期：44%慢性高血压外伤：1.5%-9.4%胎膜早破吸烟、酗酒早剥史孕妇年龄和产次血栓形成吸毒胎盘后子宫肌瘤脐带过短羊水穿刺诊断临床表现产前出血：80%显性出血有观点认为，如阴道流血多于月经量，结合病史及其它临床特点应确诊或排除胎盘早剥的诊断。隐性出血实际上很多胎盘早剥病人产前并无阴道流血的表

4、现。混合性出血诊断疼痛：70%下腹部或腰骶部疼痛以及子宫压痛。胎盘的位置有关。前壁胎盘：下腹痛和子宫压痛（剥离部位）后壁胎盘：腰痛或深部盆腔内持续疼痛，以及子宫压痛不明显。诊断无原因性胎心改变（胎窘）：60%胎心加速：>160次/分胎心减速：晚期减速胎心消失：突然胎心消失→胎盘早剥诊断异常宫缩：35%子宫敏感或高张状态不明原因早产：25%羊膜和绒毛膜营养不良胎死宫内：15%突然胎心消失血性羊水出血穿破羊膜流入羊水中可形成血性羊水诊断辅助检查B超检查和胎心监护的联合应用B超：敏感性仅15%声像图：胎盘实质与子宫壁间出现一个或多个

5、不等的液性暗区；胎盘比正常增厚，绒毛板向羊膜腔凸出；子宫内回声反射增多；子宫后壁胎盘早剥时，胎儿多靠近子宫前壁。联合胎心监护不仅可以观察到胎盘早剥时在宫内的安危，为临床治疗提供依据，还可以利用胎心变化作为发现胎盘早剥的线索。诊断实验室检查了解病人贫血程度及凝血功能状态以及肾脏情况肉眼观察和病理检查肉眼：胎盘压迹镜检：①合体滋养细胞结节增多；②绒毛滋养细胞基底膜增厚；③绒毛纤维素性坏死，早剥发生与血肿形成时间越长，程度越严重；④绒毛断面无血管；⑤绒毛间质纤维化；⑥绒毛干的动脉内膜炎；⑦胎盘毛细血管瘤。鉴别诊断轻型胎盘早剥先兆早产

6、、临产、胎盘边缘窦破裂重型胎盘早剥前置胎盘：B超检查和分娩后胎盘检查可做为主要鉴别点产程中的胎盘早剥子宫破裂：有头盆不称，产程停滞或阻塞性难产时首先考虑子宫破裂。B超和人工破膜有助于鉴别。分级国内轻型以外出血为主，胎盘剥离面≤1/3，体征不明显重型以内出血或混合性出血为主，胎盘剥离面>1/3，伴有较大的胎盘后血肿。分级国外Class0：无症状，依靠胎盘血块压迹回顾性诊断。Class1（轻度，48%）无阴道出血→轻度阴道出血轻微子宫压痛母体血压和心率正常无凝血功能障碍无胎窘分级Class2（中度，27%）无阴道出血→中度阴道出血

7、中→重度子宫压痛，可伴有强直性宫缩母体心动过速，血压和心率改变胎窘低纤维蛋白原血症（50-250mg/dL）Class3（重度，24%）无阴道流血→重度阴道流血剧烈疼痛的强直性子宫母体休克低纤维蛋白原血症<150mg/dL凝血功能障碍胎死宫内处理纠正休克一般治疗：面罩吸氧快速补足血容量：失血估计，生理需要。补液选择：新鲜全血或血浆休克纠正指标血球压积≥30％，尿量≥30ml／h，血压和心率稳定。处理及时终止妊娠阴道分娩经产妇一般情况较好，病情较轻以显性出血为主，子宫颈口已扩张，估计短时间内能迅速分娩者立即破膜，使羊水缓慢流出而

8、子宫容积得以逐渐缩减，并用胶带紧裹孕妇腹部加压，迫使胎盘不再继续剥离。密切观察患者的血压、脉搏、子宫底高度，监测胎心变化缩短第二产程人工剥离胎盘预防产后出血：按摩子宫，宫缩剂应用处理剖宫产重型胎盘早剥，初产妇，不可能在短时间内分娩者；虽属轻型胎盘早期剥离，但出现胎儿窘迫征象者