肝硬化教案20111123.ppt

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1、肝硬化（cirrhosisofliver）1汇报病历患者赵树海男性72岁住院号：341772主诉：间断腹胀1年，神志淡漠5天2汇报病历现病史：患者近1年前自觉腹胀、腹围增加，伴恶心，厌油腻，乏力，于我科住院，诊断丙肝性肝硬化失代偿期、原发性肝癌，腹腔淋巴结转移不除外，门脉高压、腹腔积液、食管胃底静脉曲张、脾功能亢进，于我院肿瘤科行介入治疗，后因腹胀、恶心、食欲不振多次于肿瘤科住院，9月前因进食热汤面后恶心，呕暗红色血3次，总量约200ml左右，于我科行食管胃底静脉套扎硬化术治疗，术后病情好转出院，5天前进食高蛋白饮食

2、后被家属发现神志淡漠，少语，反应迟钝，记忆力减退，定向力尚可，计算力差，应答尚切题，伴腹部不适，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀、腹泻，无头晕、头痛，为求进一步诊疗，门诊以“肝硬化”收入院。患者自发病以来，神志淡漠，精神差，食欲可，睡眠均如常，大小便正常，体重下降具体不详。3汇报病历既往史：右侧股骨头外伤，股骨头置换术后20余年，前列腺增生术后8年，右侧腹股沟疝修补术后8年否认高血压、糖尿病、冠心病史，否认结核病史，对磺胺类药物及止痛药过敏。个人史：饮酒40余年，平均每日白酒100－150g。家族史：否认家族遗传病、传染病

3、史。4体格检查？5查体体温36.2℃脉搏75次/分呼吸18次/分血压130/80mmHg,发育正常，神志清楚，肝病面容，全身皮肤黏膜无黄染，未见蜘蛛痣，可见肝掌，巩膜无黄染，左颌下可触及1枚蚕豆大小淋巴结，质韧，无触痛，活动度可，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊杂音区未闻及病理性杂音，腹稍膨隆，未见腹壁静脉显露，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝肋下未及，脾左肋下可及边缘，移动性浊音阳性，肠鸣音4次／分，双下肢长度不一致，双下肢无水肿，双侧病理征阴性，扑翼样震颤阳性。6789辅助检查？

4、10消化道造影11上腹部B超12上腹部CT13实验室和其他检查X-Ray:虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损食道静脉曲张B超:可显示肝脾大小、形态、PV、SV内径、腹水暗区CT:显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水心脏彩超：左室壁增厚。14胃镜表现食管胃底静脉曲张15内镜:直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗。肝穿刺:活组织送检，可以明确诊断实验室和其他检查16实验室检查生化全项：ALB24.7g/L,AST80U/L,GGT80U/L,TBIL48.5umol/L

5、,DBIL28.2umol/L,K2.97mmol/L,Ca1.87mmol/L,LDH328U/L血常规：白细胞1.71×109／L,红细胞2.81×1012／L,血色素58g/L,血小板17×109／L17血气分析：PH7.426,PCO235.9mmHg,PO291.4mmHg凝血六项：PT17.6S，PT％32％，APTT45.9S甲功五项大致正常18HCV均阳性便常规＋潜血、免疫七项、血沉、胰腺系列未见明显异常。肿瘤系列：CA125AFP19病例特点？20病例特点长期饮酒史现病史：腹胀、呕血、神志淡漠体格检

6、查：肝病面容、肝掌、移动性浊音阳性，扑翼样震颤阳性辅助检查：腹部B超、上消化造影、上腹部CT增强、生化、凝血、肝炎病毒标志物21初步诊断及诊断依据？221.丙肝性肝硬化失代偿期门脉高压脾功能亢进肝性脑病2.原发性肝癌？23诊断有肝硬化病因肝功能减退及门脉高压临床表现客观依据：实验室检查影像学诊断：腹部B超、腹部CT、上消化道造影金标准：肝活检24【肝性脑病诊断】依据为：①严重肝病和/或广泛门体侧支循环②肝性脑病的诱因③意识障碍、精神错乱、昏睡或昏迷④明显肝功能损害、血氨升高、扑翼样震颤、肝臭；⑤B超、CT及典型脑电图

7、改变。简易智力测验和/或诱发电位可发现亚临床型。25鉴别诊断26腹水疾病鉴别：原发性肝癌心源性水肿？肾源性水肿？意识障碍鉴别:脑血管病27肝硬化并发症上消化道出血肝性脑病感染自发性腹膜炎肝肾综合症肝肺综合症原发性肝癌电解质和酸碱平衡紊乱28治疗29原则：对症治疗，治疗并发症，改善肝功能30治疗要点－一般治疗及常规药物治疗休息饮食戒酒，高热量，高蛋白，低脂肪，易消化饮食为宜，避免进食粗糙及坚硬食物。支持治疗静脉给予高糖、VitC、氯化钾和肌苷，维持电解质及酸碱平衡。护肝治疗肝太乐、还原型谷胱甘肽、多烯酸磷脂酰胆碱及甘草

8、酸苷等。31治疗要点—腹水治疗钠盐：氯化钠1.2g-2g/日水：1．限制水、钠的摄入：1000ml/日显著低钠血症500ml/日2．利尿剂：安体舒通速尿100mg/d40mg/d最大剂量160mg/d及诱发并发症，体重下降<0.5kg/天原则：小剂量开始，速度宜缓，防止低钾400mg/d32治疗要点—水肿治疗3．输注白蛋白＋利尿剂同时输注白蛋白