重征肺炎的抗菌治疗.ppt

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1、重症肺炎的抗菌治疗抗生素选择复旦大学附属中山医院何礼贤上海市院内感染质控中心1提纲重症肺炎的界定及病原菌多重耐药的危险因素重症肺炎最初经验性治疗必须“到位”，而非逐步升级(de-escalation)头孢他啶在重症肺炎治疗的应用2一、重症肺炎的新界定和病源菌多重耐药的危险因素SCAP呼吸频率30次/min呼吸衰竭，需要MVPaO2/FIO2250入院48h内病变扩大50%休克：BP<90/60mmHg,需要血管加压素>4h少尿,<80ml/4h或需要透析SHAP需要入院ICU2-4均同左ATS关于重症肺炎的界定(1993

2、)3ATS关于重症肺炎的新界定(2001)SCAP主要标准需要机械通气入院48h病变扩大50%少尿，<80ml/4h或非慢性肾衰患者血清肌酐>2mg/dl次要标准呼吸频率30次/minPaO2/FIO2≤250病变累及双肺或多肺叶收缩压<90mmHg舒张压<60mmHg诊断：符合2条次要标准或1条主要标准SHAP待定，预计大体相同4中华医学会呼吸病学分会关于SHAP的界定(1998)ATS1993年标准+晚发性HAP(入院3天)和晚发性VAP(MV4天)5影响VAP病原菌耐药的因素先期抗生素治疗机械通气持续时间其他6耐药菌

3、导致VAP的危险因素7135例次VAP患者细菌耐药率884例次多耐药VAP(第IV组)选择性联合ATM的有效率AmJRespirCritCareMed1998;157:704)9二、重症肺炎最初经验性治疗必须到位最初经验性抗菌治疗不足(覆盖面不够)组病死率明显高于治疗足够组如果最初经验性抗菌治疗不足，即使后来根据培养和药敏调整抗生素，其病死率仍有增加的危险10欧洲的研究(西班牙，Alvarez-Lerma等)(IntensiveCareMed.1996)ICU内530例565次NP(91.9%接受MV)；根据细菌培养和药敏结果评

4、价抗生素治疗足够与否。标本包括经气管吸引或咳痰，血或胸水、BAL或PSB，定量培养；可供评价430例次，其中214例次更改抗生素治疗，更改指征：未覆盖分离菌(62.1%)、临床疗效提示治疗失败(36.0%)、治疗中出现细菌耐药(6.5%)、其他11.7%；病死率：足够组16.2%Vs不足组24.7%(p=0.04)。抗生素治疗不足对重症医院获得性肺炎预后的影响11南美的研究(阿根廷，Luna等)(Chest.1997)内外科ICU132例VAP；全部病例行BAL，49.2%细菌阳性。细菌培养阳性和阴性患者的病死率无差别，尽管阳性组

5、大多数病人随后根据BAL培养结果调整治疗，给予了足够抗菌药物；病死率(71.4%Vs69.6%,p=0.899);治疗不足的原因大多与耐广谱头孢菌素GNB(ESBLetc.)和MRSA的存在有关；BAL阳性者其病原体与先期接受抗生素治疗与否无关(p>0.05);病死率：足够组37.5%Vs不足组91.2%(p<0.01)。12美国的研究(Kollef等)(Chest.1998)130例内科ICU内VAP，mini-BAL阳性46.2%;细菌阳性60例中73.3%(44/60)为抗生素治疗不足(病原体对经验性使用的抗生素显示耐药)，

6、7例未予经验性治疗。70例细菌培养阴性者经验性治疗足够(N=9)；病死率：足够组26.7%Vs不足组60.8%。多变量回归分析显示最初抗生素治疗不足是影响病死率的最重要决定因素。13NP最初经验治疗与病死率14最初经验性抗菌治疗不足VAP/NP的病原体金黄色葡萄球菌(MRSA10%-63%)绿脓杆菌(55%-？)不动杆菌(50%-？)15结果提示首先，在获得培养结果之前早期使用足够的抗菌治疗最有可能改善NP/VAP患者的预后。延迟使用足够的抗生素治疗对于细菌学证实的VAP将增加其死亡危险。广谱抗生素治疗应在临床诊断一旦建立后立即开

7、始。细菌培养仍是非常重要的，但其目的主要是为了确认临床诊断和其后改用窄谱抗生素提供依据。16其次，最初经验治疗选用的抗生素应能覆盖所有可能的病原体最初治疗的基本原则：猛击(hittinghard)或称“非攀梯式逐步升级”(De-Escalation)即“一步到位”最初治疗应针对包括G-和G+包括MRSA，Gram涂片发现G+球菌与培养金葡菌阳性率之间高度一致。故涂片见G+菌应加用万古霉素。17参考过去的抗生素治疗史以评估可能的耐药情况。选择针对G-杆菌(碳青霉烯类或抗假单胞菌头孢类、合用喹诺酮类或氨基糖苷类)和针对MRSA的万古霉

8、素联合作为最初经验治疗是合理的，一旦获得细菌学诊断后即改用窄谱抗生素。18三、头孢他啶在重症肺炎治疗中的应用1.最新国际治疗指南重症CAP（入住ICU）经验性抗菌素治疗指南方案ERS（1998）CDC（2000）CIDS/CTS（2000）IDS