门诊病历书写质量检查表.doc

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1、医院门诊病历书写质量检查表科室患者姓名责任医师检查日期考评项目分值考评标准扣分扣分原因项目得分一般项目5缺就诊日期、科别、姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史每项扣1分主诉5无主诉不得分，重点不突出，不简单扼要，不准确，扣2分现病史20初诊者无现病史不得分，现病史与主诉不相符，过于简单，无鉴别内容扣5分。复诊者无描述治疗后症状变化，治疗效果及重要检查结果扣5分既往史5未记录与本病诊断相关的既往史扣5分体格检查20初诊者缺血压，一般情况，心肺腹查体情况每项扣1分，缺阳性体征及有意义的阴性体征每项扣1分，复诊者缺病情

2、变化后查体，扣10分，未复查初诊阳性体征扣5分，缺辅助检查结果扣5分诊断15无诊断不得分，诊断不规范或不全每项扣5分处理20处理与诊断不相符，检查或治疗有缺陷，未记录病情交待等每项扣3分医师签名5无医师签名不得分，字迹不能辨认扣3分病案书写5字迹不能辨认不得分，涂改不得分，病案欠整洁扣3分附注：奖惩办法总分：最新可编辑word文档[此文档可自行编辑修改，如有侵权请告知删除，感谢您的支持，我们会努力把内容做得更好]最新可编辑word文档