门诊病历书写规范.doc

《门诊病历书写规范.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、门诊病历书写规范手术  2009-11-1919:36  阅读1132   评论0 字号：大大 中中 小小当大夫的好好看看吧 ，早晚得用上:           (1）门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。    （2）初诊病人病历中应含“五有一签名”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等。②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的

2、阴性体征。③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等     （3）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。     （4）每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。     （5）请求

3、其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名     （6）被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。     （7）门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。     （8）门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。     （9）法定传染病应注明疫情报告情再加上一个例子： 2001年10月10日8Am，儿科，男，4岁　　咳嗽4天　　患儿因受凉于本月6日出现单声咳嗽，以夜间为重，同时伴有低热，无气促、发绀、呛咳。曾服“止咳糖浆”效果不佳。起病来二便如常，食欲未减，精神好。

4、　　患儿既往体健，家族中无结核病患者。无药物过敏史。　　体查：T38.2℃，呼吸20次／分，脉搏92次／分，神清，精神面色好，发育营养中等。咽红，双扁桃体I度，充血，未见脓性分泌物，无三凹征，双肺呼吸音增粗，闻及少许干性罗音，未闻及湿罗音。心音有力，未闻及杂音。腹平软，肝脾未扪及。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　诊断：急性支气管炎　　处理：　　青霉素注射液80万u×6支　　　　　用法：80万肌注每日二次(皮试)　　复方阿斯匹林片0.1×6　　　　　用法：0.15发热高于39℃时口服。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

5、　医生签名：***