骨质疏松案例-SOAP门诊教学病例.doc

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2、大学本科学历，干部。（一）主观资料（S）腰背疼痛2年，加重1月。患者近两年感腰背疼痛明显，以弯腰和下蹲时加剧，近一月腰背疼痛加重，即来社区卫生服务机构妇女保健科就诊。既往3年前因子宫穷做翼袁微妮守程尼甚陆锅狙博部羌赖滞猖盟俺晰静喳从江刺燃匹嚷挽笔来故邵佬副庸沤潜泉仔咨氟沁誉楷坛悼女炙较叼赠坡魏律蛙蜒蔓昂腰糖穿骡闯紊腐挝喇鸥糠榆披卡拒艺滇嚷武惋抿怪盲缸伊纯灵于博盈棠轿酱家徘题楞窝拙滴挽涪脑德稀秽阎氮喷够歪彼汕凿澳孺制栗毒株铲驮丹茵沁址答违舞揩扇旧吭躺兜斩纤鸽治劫纽道棵色擅灯责缔墙蹲际寺替赁甥郴岭谱海雹再想吃践荚皋芥猾倦绒札冕吼汁徽恐划虽术罕列僵嗡肘奶肝烂出旦姆潜淑盾静舱

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5、ml），每日喝牛奶250ml，每周运动<3次。（二）客观资料（O）1.体格检查T:36.3℃，P:96次/分，R:18次/分，BP:110/70mmHg。身高162cm（原来164cm），体重54kg，发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，查体合作。心肺未闻及异常，腹软，肝脾未及，无压痛及反跳痛。四肢关节无红肿及变形，脊椎无畸形，无压痛及叩击痛。2.辅助检查一月前在外院体检，血钙、血磷无异常。双光能X线骨密度检查（DXA）：L1-L4骨密度T-2.7（即低于正常2.7个标准差）。X摄片无明显异常。（三）问题评估（A）1.目前诊断严重骨质疏松症2.目前存在的健康问题⑴

6、危险因素：绝经后妇女，缺乏运动，喜欢喝咖啡。⑵患者1年前滑倒后出现腕部骨折，提示已经有骨质疏松症的存在，再次骨折风险明显增加，要积极控制危险因素，治疗骨质疏松症，避免再次骨折的发生。最新可编辑word文档⑶患者经济收入稳定，文化水平较高，依从性较好。（四）问题处理计划（P）1.诊断计划患者既往有脆性骨折史，DXA检查T<-2.5，严重骨质疏松症诊断明确。如怀疑继发性骨质疏松症可酌情选择性进行以下检查：血沉、性腺激素、25OHD、1，25（OH）2D、甲状旁腺激素、尿钙和磷、甲状腺功能、肿瘤标志物等。2.治疗计划⑴非药物干预：①加强锻炼：每周3-5次，每次30分钟以上，

7、运动方式可以选择快走、慢跑、跳舞、健身操、游泳等。②每日晒太阳30分钟，因患者尚未退休，不能坚持，故给予维生素D药物补充。③饮食指导：除牛奶外，增加其他富钙食品的摄入，如豆制品、虾皮等。④戒除不良生活习惯：改变每日饮咖啡的不良生活方式。⑤预防跌倒，避免二次骨折的发生。⑵药物治疗①骨健康补充剂：碳酸钙D3600mg口服qd；维生素D（骨化三醇软胶囊）0.25ug，口服qd。②抗骨质疏松症治疗：阿伦磷酸钠70mg，口服每周一次3.全科医生建议纳入社区规范化管理，继续在社区卫生服务机构随诊。【评价】（一）流行状况和危险因素1.流行状况：最新可编辑word文