骨科手术与麻醉的 (2).ppt

《骨科手术与麻醉的 (2).ppt》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、骨科手术与麻醉的七大风险防范昆明市第一人民医院　马国良一、风险防范要点·慎于术前·严于术中·善于术后二、术前并存疾病（一）与骨科病因无关的疾病·高血压·冠脉疾病　术前心绞痛　术中心肌缺血　术后心梗·心脏传导障碍·心衰·哮喘·慢阻肺（COPD）肺气肿慢支炎·糖尿病·个人史吸烟饮酒嗜好对策：·术前应得到控制·规范治疗·病情稳定（二）与骨科病因相关的疾病·通气功能损伤张力性气胸大量血胸肺挫伤·心脏压塞·脑创伤·急腹症·出血·休克·心脏骤停对策：·黄金1小时·应尽快意别·不要在放射科花费太多时间·情况紧急行胸腔闭式

2、引流·血流动力学不稳定的需要快速明确原因·紧急止血是唯一的生还·心肺复苏三、失血（一）评估1、骨折部位单侧闭合损伤失血量·骨盆骨折1500~2000ml·髂骨骨折500~1000ml·股骨骨折800~1200ml·胫骨骨折350~500ml·肱骨骨折200~500ml·尺桡骨折300ml·单根肋骨骨折100~150ml2、X片估计失血量一侧肋膈角消失500ml一侧上界达肺门水平500~1000ml一侧胸腔顶部1500~2000ml3、实验室检查Hb↓、HCT↓4%出血500ml4、临床判断·BP、HR、神意、尿量

3、改变·病例类型失血量全髋置换术失血量为500~3000ml骨盆切除、脊柱手术和骨移值术失血量为7000~8000~10000ml5、术中监测·手术野出血·吸引瓶出血量·纱布称重·CVP6、术后监测早期发现引流袋出血量，可供再次手术的参考·术后1h＞10ml/kg·任何1h＞500ml·2h内达400ml（二）对策1、及早建立快速通畅的静脉通路·开放2条外周静脉·采用大口径的留置针（16G或14G）20G流量50~60ml/min18G流量98~100ml/min16G流量200~210ml/min14G流量340~3

4、60ml/min2、液体复苏（1）晶体液·在血管内半衰期为20~30min·扩容效果不如胶体液·乳酸林格液目前常用，用量最大·成人1~3L，小儿20ml/kg·次（2）胶体液·是大分子重量物质、产生的渗透压使溶液主要保存在血管内·在血管内半衰期为3~6h·主要适用于血管容量严重不足者麻醉期增加血容量严重低蛋白血症或大量蛋白丢失者（3）尽量避免低温和过多使用血浆代用品，以免降低凝血功能，增加出血量（4）监测·中心静脉＜7cmH2O放心输液、＞7cmH2O控制输液·无有创中心静脉压监测，观察颈静脉明显怒张，中心静脉压约为

5、15cmH2O·结膜水肿考虑脑水肿·肺部罗音，泡沫痰考虑肺水肿3、输血（1）时机·开始输血点Hb为60~70g/L（Hcf0.18~0.21）·心肌缺血者，Hb为100g/L（Hcf0.30以上）·围术期Hb的危险水平为40g/L（Hcf0.12）（2）大量输血·定义为24h内输入1倍的全身血容量·大量输血处理稀释性凝血异常DIC低温＜34℃影响血小板功能严重酸中毒PH＜7.10影响凝血功能Hcf下降（3）成分输血·浓缩红细胞·新鲜冷冻血浆·血小板·冷沉淀四、骨粘合剂并发症1、并发症·低血压·心肌抑制·心跳骤停2、两种解

6、释·甲基丙烯酸酯（骨水泥），引起血管扩张和心肌抑制·空气、脂肪、骨髓进入静脉肺栓塞3、手术台上防治措施·待骨水泥成团阶段才填充·填充区钻孔排气排液·填充时接触面干燥无血，除净多余粘合剂·局部冰水降温·止血带逐渐放松4、麻醉管理·填骨粘合剂前维持BP＞90mmHg·避免低血容量·严密观察病人·吸纯氧SPO2100%·预防血压下降，静滴多巴胺·心动过缓时，分次静注阿托品5、术后低氧血症·植入骨粘合剂和假体后即时至术后5天内都可发生持续低氧血症·首先查明特殊原因肺不张肺通气不足液体过量·对策：吸氧SPO2监测术后用阿片类

7、药镇痛要谨慎适当补液利尿五、止血带风险（一）充气时局部反应·8min细胞内线粒体氧分压降至零，无氧代谢·30~60min细胞内酸中毒（PH＜6.5）·＞60min血管内皮细胞受损、组织水肿、切口康复慢（二）放止血带全身反应·肢体得到灌注，代谢产物进入血循环·静脉氧饱和度在30~60S↓20%·中心体温在90S内↓0.7%·呼末CO2明显增高（三）血流动力学改变1、充气时：·回心血量增多，外周阻力增加，CVP、BP轻微增高·双下肢同时充气，CVP明显增高2、放气时：·缺血的肢体再灌注，CVP、BP降低·血压下降极显可致心

8、跳骤停·原因外周阻力下降急性失血代谢产物对循环抑制3、持续充气·45~60min引起高血压·反映肌肉或神经细胞缺血已达临界水平·全麻加深不能降压，需用扩血管药处理4、止血带疼痛·腰麻或硬膜外阻滞的病人，止血带＞1h远端肢体产生疼痛或烧灼感·静注阿片类药镇痛