外科营养支持病人的护理.doc

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1、外科护理学　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第二章　外科营养支持病人的护理第一节　概述　　外科病人的营养不良比较常见，常因进食障碍或禁食，引起机体糖原、脂肪以及蛋白质迅速消耗。多发性损伤、严重感染、大手术等都可以使机体处于高代谢状态，特别是分解代谢增强，很快出现机体营养不良。由此引起免疫力低下，处于外科感染的高危状态。另外由于体内酶、激素、介质以及其他蛋白质合成不足和能源短缺，引起心、肝、肾、胃肠等系统功能障碍，导致机体手术耐受力下降，术后组织修复极度困难，引起多种并发症，因此外科病人

2、的营养是一个需要重视的问题。　　　　（一）手术、创伤、严重感染后营养代谢特点　　人体营养基质一般分为三类：第一是供应能量的物质，主要是糖类和脂肪；第二是蛋白质，是人体构成的主要成分，是生命的物质基础；第三是构成人体和生命活动的其他物质，包括各种电解质、微量元素和多种维生素等。　　　　人体的能量来自于三大营养要素，包括糖原、脂肪、蛋白质。糖原储备有限，在饥饿状态下只可供能12小时。蛋白质构成体内组织、器官，没有储备，一旦消耗必定损伤其结构和影响功能。体内脂肪是饥饿时的主要能源。人体在手术、创伤、感

3、染等应激状态下体内三大营养要素分解代谢加强，合成减少。　　1.糖代谢在应激早期，人体葡萄糖消耗一般维持在120g／d，肝糖原分解增强，合成并没有增加，同时胰岛素水平没有提高，呈现高血糖，其变化水平与应激程度呈正相关。　　2.蛋白质代谢在应激状态下，体内储备糖原耗尽后，肌肉蛋白分解，糖原异生增强，供给能量，大量氮自尿中排出，呈现氮的负平衡。　　3.脂肪代谢随着饥饿时间的延长，机体大部分组织利用脂肪分解来增加能量的供给，尤其在应激状态下。儿茶酚胺更使体内脂肪分解增强，此时即使供给外源性脂肪，也难以控

4、制体内脂肪的分解。（脂肪代谢-应激时供给脂肪乳，也难以控制体内脂肪分解）　　电解质、微量元素和维生素，无论人体组织构成还是生命活动都不可缺少，当人体处于应激状态时，对这些物质的需要更为重要。（电解质、微量元素和维生素-必须补给，按需使用）　　　　　　第5页　　　　　外科护理学　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（二）营养不良的分类　　1.消瘦型营养不良能量缺乏为主，又称能量缺乏型营养不良。　　2.低蛋白型营养不良蛋白质缺乏为主，多为低蛋白水肿，又称水肿型营养不良。　　3.混合型营养不

5、良能量和蛋白质均有不足。　　（三）营养不良的诊断　　1.病史病人处于严重损伤、多发感染、大手术后等应激状态；患有慢性疾病长期消耗，如高位肠瘘；为了治疗需要较长时间的禁食，如出血性坏死性胰腺炎；进食困难或消化吸收障碍，如食管癌、放射性肠炎等。　　2.人体测量　　（1）体重：体重下降是营养不良的重要指标之一。体重下降10%即有意义。　　（2）体质指数：体质指数＝体重（kg）／身高（m）2，正常值为18.5～23，＜18.5为消瘦，≥23为超重。　　（3）三头肌皮褶厚度：间接测定脂肪量，正常值男性11

6、.3～13.7mm，女性14.9～18.1mm。　　（4）臂肌围：判断骨骼肌量。臂肌围＝上臂中点周长（cm）－3.14×三头肌皮褶厚度（cm）。正常值：男性22.8～27.8cm，女性20.9～25.5cm。　　3.实验室检查　　（1）肌酐身高指数（%）：肌酐是肌肉蛋白的代谢产物，尿中排出的肌酐量与体内骨骼肌群基本成正比，测定该指数即可了解体内骨骼肌含量。　　肌酐身高指数（%）＝尿肌酐排泄量（mg/24h）÷{[身高（cm）－100]×23（女性为18）}　　（2）血清蛋白：血清白蛋白、转铁蛋白

7、和前白蛋白。　　（3）氮平衡：判断体内蛋白质代谢情况，摄入大于排出为正氮平衡；相反，排出大于摄入为负氮平衡。　　氮平衡（g／d）＝摄入氮量（g／d）－排出氮量（g／d）　　排出氮量（g／d）＝尿中尿素氮（g／d）＋4（g），其中2g为粪和汗排出的氮，另2g为尿中其他含氮物质。必要时可应用精确的测定方法。　　（4）整体蛋白质更新率：更精确判断体内蛋白质合成与分解状况。　　（5）免疫指标　　1）淋巴细胞计数：测定细胞免疫状况的一项指标，但在严重感染时可受干扰。　　2）迟发性皮肤超敏试验（DH）（通常

8、不做）：通常以5种抗原分别在前臂不同部位皮内注射，24～48小时观察结果，如皮丘直径≥5mm为（＋），细胞免疫力与阳性反应成正比。　　（四）营养疗法的适应证　　1.近期体重下降超过正常体重的10%。　　2.血清白蛋白＜30g／L。　　3.连续7日以上不能正常进食。　　4.已确诊为营养不良。　　5.可能发生高分解代谢的应激状态病人。　　如病人虽然有营养疗法的适应证，但当病人处于体液失调、出血和凝血功能障碍以及休克时，应优先处理，暂不宜营养疗法。（生命征稳定时方可营养疗法）　　第二节　肠内营养