慢性阻塞性肺疾病临床路径表单.doc

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1、慢性阻塞性肺疾病临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10：J44.001/J44.101）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：10-21天时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作□询问病史及体格检查□进行病情初步评估，病情严重程度分级□上级医师查房□明确诊断，决定诊治方案□开化验单□完成病历书写□上级医师查房□评估辅助检查的结果□病情评估，根据患者病情调整治疗方案，处理可能发生的并发症□观察药物不良反应□指导吸入装置的正确应用□住院医师书写病程记录重点医嘱长期医

2、嘱：□AECOPD护理常规□一～三级护理常规（根据病情）□控制性氧疗□心电、血氧饱和度监测(必要时)□吸痰（必要时）□抗菌药物□祛痰剂、支气管舒张剂□糖皮质激素、胃黏膜保护剂（必要时）临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、电解质、血气分析、血沉、D-二聚体、C反应蛋白、凝血功能、感染性疾病筛查□痰病原学检查、胸片、心电图、B超、肺功能长期医嘱：□AECOPD护理常规□一～三级护理常规（根据病情）□控制性氧疗□心电、血氧饱和度监测(必要时)□吸痰（必要时）□抗菌药物□祛痰剂、支气管舒张剂□糖皮质激素、胃黏膜保护剂（必要时）□根据

3、病情调整药物临时医嘱：□对症治疗□复查血常规、血气分析（必要时）□胸部CT、超声心动图、下肢静脉超声（必要时）□维持水、电解质、酸碱平衡□预防深静脉血栓（必要时）□异常指标复查主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估，护理计划□观察患者情况□指导氧疗、吸入治疗□静脉取血，用药指导□进行戒烟建议和健康宣教□协助患者完成实验室检查及辅助检查□观察患者一般情况及病情变化□观察疗效及药物反应□指导患者有效的咳嗽排痰方法，指导陪护人员协助患者拍背排痰方法□疾病相关健康教育病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士

4、签名医师签名时间出院前1-3天住院第10-21天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房□评估治疗效果□确定出院日期及出院后治疗方案□完成上级医师查房记录□完成出院小结□向患者交待出院后注意事项□预约复诊日期重点医嘱长期医嘱：□基本同前□根据病情调整临时医嘱：□根据需要，复查有关检查出院医嘱：□出院带药□门诊随诊主要护理工作□观察患者一般情况□观察疗效、各种药物作用和副作用□指导呼吸康复训练（根据需要）□恢复期心理与生活护理□出院准备指导□出院注意事项（戒烟、避免烟尘吸入、坚持康复锻炼、注意保暖、加强营养）□帮助患者办理出院手续□出院指导病

5、情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名